1
Bomba ventilatoria
La debilidad inspiratoria reduce la ventilación alveolar. El problema suele aparecer primero durante el sueño y más tarde durante la vigilia.
Reconocer · medir · anticipar
Ventilación en enfermedades neuromusculares
Una guía para detectar el compromiso respiratorio antes de la crisis, interpretar las pruebas y saber cuándo derivar, asistir la tos o iniciar soporte ventilatorio.
Kinesiología neurológicaNeurologíaFisiatríaEquipo interdisciplinario
Tres preguntas en cada consulta
La evaluación respiratoria no se resume a una saturación.
V
¿Ventila?Bomba inspiratoria, sueño y CO₂.
T
¿Tose?Volumen previo, cierre glótico y flujo expulsivo.
P
¿Protege?Bulbar, deglución y manejo de secreciones.
Saturación normal no significa ventilación normal.
01
Marco clínico
Los tres ejes que pueden fallar
Ventilar, toser y proteger la vía aérea son funciones relacionadas, pero ninguna reemplaza a las otras.
2
Tos efectiva
Sin inspiración profunda, cierre glótico y fuerza espiratoria, las secreciones no se movilizan aunque el pulmón esté estructuralmente sano.
3
Protección
La disfagia y la debilidad bulbar aumentan aspiración, obstrucción y fracaso de interfaces no invasivas.
!
Error frecuente: indicar VNI y olvidar la tos. La VNI corrige hipoventilación, pero no elimina por sí sola una secreción retenida.
02
Mapa de la enfermedad
Clasificar para anticipar
Primero identifique dónde se interrumpe la unidad motora. Después ubique la velocidad de evolución: eso define qué puede fallar y cuánto se puede esperar hasta el próximo control.
Del comando nervioso a la respiración
OrigenMédula y motoneuronaGeneran y transmiten el comando motor.
ConducciónNervio periféricoLleva la señal a los músculos.
TransmisiónUnión neuromuscularConvierte impulso en activación.
EjecuciónMúsculoGenera presión y movimiento.
ResultadoVentilación + tosVolumen, CO₂ y depuración.
Clasificación por fisiopatología
ELA, AME, lesión medular
Se pierde la activación de músculos respiratorios. En ELA puede sumarse compromiso bulbar; en AME suele predominar la debilidad intercostal.
- Afecta
- Inspiración, espiración/tos y, según enfermedad, deglución.
- Priorizar
- FVC/VC sentada y supina, SNIP/MIP, MEP, PCF, CO₂ y bulbar.
Guillain-Barré, CIDP, frénico
La señal no llega de forma eficaz al diafragma, intercostales o músculos abdominales. En GBS el deterioro puede ser muy rápido.
- Afecta
- Ventilación y tos; puede asociar debilidad facial, cervical y bulbar.
- Priorizar
- FVC seriada en mL/kg, SBC, MIP/MEP, tos y velocidad de caída.
Miastenia, Lambert-Eaton, botulismo
La transmisión es fatigable o está bloqueada. La fuerza fluctúa y una medición aislada puede dar falsa seguridad.
- Afecta
- Inspiratorios, espiratorios y vía aérea superior/bulbar.
- Priorizar
- Clínica repetida, FVC/NIF/MEP seriados, habla, cuello y secreciones.
Distrofias y miopatías
Duchenne, DM1, Pompe y miopatías reducen la fuerza. Con el tiempo pueden agregar rigidez torácica, escoliosis y menor volumen pulmonar.
- Afecta
- Diafragma, intercostales y abdominales; DM1 también altera control central.
- Priorizar
- FVC/VC sentada-supina, MIP/MEP o SNIP, PCF y estudio nocturno.
Modificadores transversales: compromiso bulbar, alteración del impulso ventilatorio central, rigidez o deformidad torácica, obesidad, cardiopatía y enfermedad pulmonar pueden superponerse. Un diagnóstico no equivale a un único mecanismo.
Clasificación por evolución y frecuencia de control
Agudahoras a días
GBS, crisis miasténica, botulismo, lesión medular alta. Requieren área monitorizada. En GBS, FVC 3–6 veces por día y cada 4 h si desciende; en crisis miasténica, clínica, bulbar y FVC/NIF aproximadamente cada 4–6 h según gravedad.
Control en horas
Rápidamente progresivasemanas a meses
ELA/MND y fenotipos graves de AME. En MND, pruebas respiratorias cada 2–3 meses. AME de mayor riesgo suele revisarse cada 3–6 meses, adaptando a edad, función y tratamiento.
Cada 2–3 o 3–6 meses
Lentamente progresivameses a años
Duchenne, DM1, Pompe y otras distrofias/miopatías. Duchenne: cada 6–12 meses si ambulatorio y cada 6 meses si no ambulatorio. DM1: cada 6 meses. Pompe estable: al menos anual.
Cada 6–12 meses
Estable o secuelarcurso poco cambiante
Lesión medular estable, neuropatía frénica o post-polio sin declive actual. El intervalo depende de reserva y soporte; en presencia de riesgo respiratorio no conviene dejar seguimiento sólo “a demanda”.
Cada 6–12 meses
La vulnerabilidad suele aparecer primero durante el sueño
En la debilidad neuromuscular progresiva, la reserva ventilatoria puede parecer suficiente despierto y fallar inicialmente en REM; con la evolución, el problema ocupa más tiempo de la noche y finalmente puede alcanzar la vigilia.
Vigilia establereserva aparente
Sueño REMprimer territorio vulnerable
Noche completahipoventilación más sostenida
Día y nochefalla ventilatoria avanzada
Un síntoma nuevo reinicia el reloj: ortopnea, cefalea matinal, tos más débil, infección, pérdida de marcha, cirugía, anestesia o descenso respecto del basal requieren reevaluación antes del próximo turno.
Intervalos basados en: CHEST 2023, NICE NG42, DMD Care Considerations/UK, consenso DM1, guías de AME y recomendaciones respiratorias de Pompe.
03
Detección temprana
Mirar antes de medir
Los primeros indicios suelen estar en el sueño, la postura, el habla y la tos. Hay que buscarlos activamente.
Sueño y mañana
- Ortopnea o más almohadas.
- Sueño fragmentado y pesadillas.
- Cefalea al despertar.
- Somnolencia, fatiga o menor concentración.
Respiración y habla
- Respiración rápida y superficial.
- Uso de accesorios o abdomen paradójico.
- Pausas respiratorias al hablar.
- Menor tolerancia al decúbito.
Tos y secreciones
- Tos corta, apagada o con varios intentos.
- Secreciones que “no salen”.
- Infecciones repetidas o recuperación lenta.
- Atelectasias o extubaciones fallidas.
Bulbar y deglución
- Voz húmeda, nasal o fatigable.
- Tos durante las comidas.
- Babeo o dificultad con saliva.
- Pérdida de peso o aspiración sospechada.
04
Evaluación objetiva
Estudios respiratorios
Cada prueba responde una pregunta distinta. La tendencia y la calidad técnica importan más que un número aislado.
Volumen
FVC / VC sentada
Cuantifica el volumen que moviliza la bomba respiratoria y permite seguir la velocidad de descenso.
Límite: esfuerzo, sello labial, comprensión y función bulbar pueden alterar el resultado.
Diafragma
FVC / VC supina
Una caída postural relevante apoya debilidad diafragmática y explica ortopnea.
Límite: una caída de 20–30% orienta, pero no es una indicación universal de VNI.
Fuerza inspiratoria
MIP / NIF y SNIP
Detectan debilidad inspiratoria que puede no verse todavía en la capacidad vital.
Límite: técnica, cooperación, obstrucción nasal y convención del signo.
Fuerza espiratoria
MEP
Estima fuerza espiratoria, pero no reproduce toda la secuencia de una tos real.
Límite: no evalúa por sí sola inspiración previa ni cierre glótico.
Flujo expulsivo
PCF / pico flujo de tos
Se mide espontáneo y, cuando corresponde, con asistencia para elegir la mejor estrategia.
Límite: 270 y 160 L/min son referencias principalmente para adolescentes mayores y adultos.
Intercambio gaseoso
SpO₂, gases y bicarbonato
La SpO₂ detecta hipoxemia; la gasometría y el bicarbonato ayudan a reconocer hipercapnia y cronicidad.
Límite: la saturación normal no descarta hipoventilación.
Noche
Oximetría + TcCO₂
La combinación detecta desaturación e hipoventilación nocturna con mayor sensibilidad que la oximetría aislada.
Límite: exige señal confiable, calibración e interpretación experta.
Sueño completo
Polisomnografía
Registra sueño, respiración, eventos obstructivos y CO₂ cuando se incorpora capnografía.
Límite: acceso y demora; nunca debe retrasar soporte urgente.
Protección
Evaluación deglutoria
Valora seguridad alimentaria, aspiración y manejo de secreciones con evaluación clínica e instrumental.
Límite: debe repetirse si cambia la clínica.
La SpO₂ puede conservarse mientras aumenta el CO₂
La oximetría aislada puede tranquilizar en falso. En hipoventilación neuromuscular, el cambio nocturno del CO₂ puede preceder a una caída clara de la saturación.
SpO₂ relativaCO₂ relativo
Último estudio del capítulo
Poligrafía respiratoria
Registra durante la noche flujo aéreo, esfuerzo toracoabdominal, frecuencia cardíaca, posición, ronquido y oximetría. Puede detectar apneas, hipopneas, respiración paradójica y patrones de desaturación.
- Útil como estudio simplificado y para seleccionar quién necesita evaluación más completa.
- Algunos equipos incorporan CO₂ transcutáneo o end-tidal.
- No registra electroencefalograma ni arquitectura completa del sueño.
Sin CO₂ puede pasar por alto hipoventilación neuromuscular con saturación conservada.
Flujo
Esfuerzo toracoabdominal
SpO₂
Fuentes centrales de este tramo: CHEST 2023; NICE NG42; ERS 2019; AASM; BTS; Guías argentinas de ventilación mecánica domiciliaria 2021.
05
Decidir la urgencia
Semáforo clínico
Los valores orientan, pero la conducta surge de combinar clínica, tendencia, enfermedad, edad, bulbar y secreciones.
Verde · Prevenir
Paciente estable. Registrar basal, educar sobre síntomas y planificar controles según la velocidad esperable.
Amarillo · Estudiar
Ortopnea, sueño alterado, tos más débil, caída funcional o infección repetida: evaluación respiratoria pronta.
Naranja · Actuar
Hipoventilación nocturna, deterioro relevante o secreciones difíciles: discutir soporte y asistencia de tos.
Rojo · Urgencia
Fatiga, bulbar grave, caída rápida, hipercapnia, acidosis o secreciones inmanejables: área monitorizada.
Hallazgo
Qué sugiere
Cómo usarlo
FVC/VC <80% + síntomas
Reserva reducida con repercusión clínica.
Disparador de derivación y estudio; criterio usado por NICE en MND.
FVC/VC <50%
Deterioro importante y alto riesgo.
No esperar este valor si ya existen ortopnea o hipoventilación nocturna.
MIP o SNIP <40 cmH₂O
Debilidad inspiratoria marcada.
Interpretar técnica y signo; discutir soporte en contexto.
PaCO₂ ≥45 mmHg
Falla ventilatoria diurna.
Requiere evaluación especializada y soporte, no oxígeno aislado.
PCF <270 / <160 L/min
Reserva tusígena baja / tos muy ineficaz.
Referencias sobre todo para adolescentes mayores y adultos.
≠
No hay un número mágico: un paciente puede necesitar VNI con FVC superior a 50% si tiene ortopnea e hipoventilación nocturna; otro puede tener una medición baja pero técnicamente inválida por debilidad facial.
06
Orientador clínico interactivo
Controlá a tu paciente
Cargá las mediciones disponibles y los primeros indicios. El simulador combina ventilación, tos, sueño y función bulbar para señalar qué conviene evaluar a continuación.
No es necesario completar todos los campos. Usá valores obtenidos con técnica válida, en estabilidad y comparados con el basal siempre que sea posible.
Esperando datos
Faltan datos para orientar el control
Cargá al menos una medición o un indicio clínico. El resultado explicará qué dato activó cada sugerencia.
Importante: orientador educativo para profesionales. No diagnostica, no prescribe parámetros ni reemplaza evaluación individual, técnica de medición, gasometría, estudio nocturno o decisión del equipo respiratorio. Ante deterioro agudo, fatiga, somnolencia marcada, compromiso bulbar o secreciones inmanejables, no esperar al simulador.
07
Soporte ventilatorio
Cuándo se ventila
Se ventila para corregir hipoventilación y descargar la bomba muscular. No hay que esperar desaturación grave ni hipercapnia diurna avanzada.
Enfermedad crónica o progresiva
Considerar una prueba de VNI cuando la combinación de síntomas, función respiratoria y estudio nocturno indica insuficiencia ventilatoria.
- Hipoventilación nocturna documentada.
- Ortopnea, cefalea matinal o sueño no reparador con deterioro funcional.
- Hipercapnia diurna atribuible a debilidad.
- Caída significativa o rápida de FVC/VC, MIP o SNIP.
- Necesidad perioperatoria o durante infección.
Deterioro agudo
La prioridad es un entorno con vigilancia continua y capacidad inmediata de asegurar la vía aérea.
- No esperar acidosis si la capacidad vital cae y el paciente se fatiga.
- Valorar bulbar y secreciones antes de intentar VNI.
- Preferir una intubación electiva controlada a una de rescate.
- Guillain-Barré y crisis miasténica tienen algoritmos propios.
Paso 1ReconocerSueño, ortopnea, habla, tos, bulbar y trayectoria.
Paso 2MedirFVC sentada/supina, fuerza, PCF, SpO₂ y CO₂.
Paso 3ConfirmarOximetría + CO₂, poligrafía o polisomnografía.
Paso 4TratarVNI individualizada + plan de tos y secreciones.
Paso 5VerificarSíntomas, CO₂, fugas, sincronía, piel y adherencia.
De la noche al día
El soporte suele comenzar durante el sueño porque la hipoventilación aparece primero allí. Si progresa la debilidad, pueden sumarse horas diurnas y, en personas seleccionadas con función bulbar suficiente, ventilación por pieza bucal. La necesidad de más horas exige revisar equipo, alarmas, batería, movilidad y respaldo.
VNI binivel
Aporta presión inspiratoria y espiratoria, además de frecuencia de respaldo cuando corresponde. Debe titularse para alcanzar ventilación, confort y sincronía, no sólo para “subir la saturación”.
CPAP no es VNI muscular
La CPAP trata principalmente el colapso obstructivo de vía aérea. No aporta por sí sola la asistencia inspiratoria que necesita una bomba neuromuscular débil, salvo coexistencia y estrategia definida por el equipo.
O₂
Oxigenar no es ventilar
El oxígeno puede corregir SpO₂ y ocultar la retención de CO₂. Ante hipoxemia nueva, buscar secreciones, atelectasia, aspiración, neumonía y falla ventilatoria. Si se usa oxígeno, debe hacerse con vigilancia de ventilación y CO₂.
08
Depuración de secreciones
Tos, volumen pulmonar y secreciones
Una tos efectiva necesita inspiración suficiente, cierre glótico y fuerza espiratoria. Puede fallar aunque la ventilación nocturna esté bien tratada.
Las tres fases de una tos eficaz
La tos no es solamente “soplar fuerte”. Es una maniobra encadenada: primero se carga volumen, luego se comprime ese aire detrás de una glotis cerrada y finalmente se libera con gran velocidad. Si falla un eslabón, el pico flujo de tos disminuye y la secreción no avanza.
01
Inspiratoria
Se realiza una inspiración profunda hasta alcanzar un volumen suficiente. Cuanto mayor sea el volumen previo —dentro de un rango seguro—, mayor será el retroceso elástico disponible para expulsar aire.
Qué puede fallar: debilidad diafragmática, rigidez torácica o mala coordinación dejan una “tos sin carga”.
02
Compresiva
La glotis se cierra mientras abdominales e intercostales espiratorios se contraen. Así aumenta rápidamente la presión dentro del tórax antes de abrir la vía aérea.
Qué puede fallar: debilidad bulbar impide sellar la glotis; debilidad espiratoria impide construir presión.
03
Expulsiva
La glotis se abre de forma brusca y el aire sale a gran flujo. Ese flujo produce fuerzas de arrastre y desplaza las secreciones hacia la vía aérea proximal.
Qué puede fallar: poca presión o apertura lenta producen flujo bajo: se oye tos, pero la secreción no se mueve.
Fase
Indicio de falla
Qué puede compensarla
Inspiratoria
No logra una inspiración profunda; habla corta y menor expansión.
Postura, LVR/apilamiento de aire o una insuflación asistida.
Compresiva
Escape por boca o nariz, voz bulbar, imposibilidad de retener el aire.
Elegir interfaz y técnica según función bulbar; el apilamiento puede no ser viable.
Expulsiva
Tos apagada, prolongada o en varios intentos; PCF bajo.
Tos manual sincronizada o insuflación-exuflación mecánica.
>270 L/minReserva generalmente conservada. Seguir tendencia y clínica.
160–270 L/minReserva reducida. Entrenar asistencia antes de una infección.
<160 L/minTos muy ineficaz. Alto riesgo de retención.
Valores orientativos principalmente para adolescentes mayores y adultos; no trasladar sin ajuste a niños pequeños.
Medir cuatro escenarios
- PCF espontáneo.
- Con insuflación previa.
- Con asistencia manual.
- Con insuflación + asistencia manual.
La comparación muestra qué componente limita la tos y cuál técnica logra el mejor flujo.
Señales clínicas
- Tos corta o sin fase expulsiva.
- Múltiples intentos para una secreción.
- Caída de SpO₂ durante infección.
- Atelectasias o neumonías repetidas.
- Extubación fallida por secreciones.
Escalera visual de asistencia
No todos necesitan comenzar con un dispositivo. Se busca la técnica menos compleja que logre una inspiración suficiente y un flujo expulsivo eficaz; las estrategias pueden combinarse.
Paso 1Optimizar postura y técnica
Alinear pelvis, tronco y cabeza evita que la postura consuma parte del esfuerzo. Se ensaya la secuencia “inspirar profundo, retener, toser” y se identifica qué fase se pierde.
- Objetivo
- Mejor mecánica y coordinación sin equipamiento.
- Comprobar
- Expansión torácica, sello labial, fatiga y sonido de la tos.
Paso 2Apilamiento de aire / LVR
Se entregan varias insuflaciones pequeñas sin exhalar entre ellas. La persona retiene y “apila” el aire hasta alcanzar un volumen mayor; luego tose.
- Objetivo
- Aumentar el volumen inspiratorio previo y reclutar pulmón.
- Requiere
- Coordinación y cierre glótico suficiente; entrenar con personal capacitado.
Paso 3Insuflación asistida
Una bolsa autoinflable o un ventilador aporta una inspiración más profunda antes de la tos. Puede utilizarse cuando la persona no consigue cargar suficiente volumen por sí sola.
- Objetivo
- Suplir la fase inspiratoria deficiente.
- Comprobar
- Confort, expansión, fugas y que no aparezcan dolor ni distensión excesiva.
Paso 4Tos manual asistida
El profesional o cuidador entrenado realiza una compresión abdominal o torácica exactamente cuando comienza la expulsión. Si se adelanta o se retrasa, pierde eficacia.
- Objetivo
- Aumentar presión y flujo durante la fase expulsiva.
- Evitar
- Usarla sin evaluar dolor, cirugía reciente, fragilidad ósea u otras precauciones.
Paso 5Insuflación-exuflación mecánica
El cough assist introduce aire y luego invierte rápidamente el flujo para simular la carga y la expulsión de una tos. Puede combinarse con compresión manual.
- Objetivo
- Asistir en una misma secuencia la inspiración y la espiración.
- Comprobar
- Interfaz, fugas, sincronía, flujo logrado, secreciones y tolerancia.
Paso 6Aspiración y plan de secreciones
La aspiración retira secreciones que ya están en la boca o vía aérea proximal. No reemplaza el flujo de una tos ni moviliza por sí sola secreciones profundas.
- Objetivo
- Mantener segura y permeable la vía aérea proximal.
- Requiere
- Técnica limpia, entrenamiento, dispositivo disponible y plan de urgencia.
Cough assist · MI-E
Cómo funciona la insuflación-exuflación mecánica
No “aspira” el pulmón como un aspirador de secreciones. Crea un cambio rápido de presión y flujo: llena el sistema respiratorio, cambia de dirección y genera una salida veloz que empuja la secreción hacia la boca.
1 · InsuflaciónPresión positivaEl equipo introduce aire y aumenta el volumen pulmonar, reemplazando o reforzando la inspiración profunda.
2 · TransiciónCambio rápidoLa presión cambia de positiva a negativa en poco tiempo; ese cambio es parte central del efecto tusígeno.
3 · ExuflaciónPresión negativaEl aire sale a gran velocidad y arrastra secreciones desde la vía aérea central hacia la boca.
4 · PausaRecuperar y repetirSe permite descanso, deglución o aspiración oral y luego se repite una serie individualizada.
Cuándo considerarlo
- La tos sigue siendo ineficaz pese a postura, LVR o asistencia manual.
- Hay infecciones, atelectasias o dificultad repetida para eliminar secreciones.
- Se necesita un método reproducible para el domicilio y los cuidadores.
Qué debe verificar el equipo
- Entrada de volumen y expansión durante insuflación.
- Flujo espiratorio útil y secreción que progresa durante exuflación.
- Fugas, confort, vía aérea superior, función bulbar y sincronía.
- Respuesta espontánea y asistida, no sólo el número configurado.
La clave no es “poner presión”. Es lograr un ciclo tolerable que aumente el volumen inspiratorio y produzca flujo expulsivo eficaz. En compromiso bulbar, la vía aérea superior puede cerrarse durante la maniobra y exige reevaluar interfaz, tiempos y estrategia.
✓
Entrenar en estabilidad: el paciente y sus cuidadores deben conocer las técnicas y el equipo antes de que aparezca una neumonía.
Base de esta sección: guía CHEST 2023. Recomienda individualizar las técnicas; considerar LVR, tos manual y, cuando la tos no mejora adecuadamente con alternativas, agregar insuflación-exuflación mecánica. La certeza disponible para estas intervenciones es baja o muy baja.
09
Nutrición y protección de la vía aérea
Deglución en enfermedades neuromusculares
Comer y beber exige fuerza, sensibilidad, coordinación bulbar y una pausa respiratoria precisa. En estos pacientes, una comida puede ser segura al comienzo y volverse riesgosa con la fatiga.
1 · PrepararMasticar y formar el boloLabios, mandíbula y lengua mantienen el alimento unido y controlado dentro de la boca.
2 · ImpulsarLlevarlo hacia atrásLa lengua genera presión y transporta el bolo hacia la faringe sin dejar residuo importante.
3 · ProtegerCerrar la vía aéreaLa laringe se eleva y la entrada respiratoria se cierra mientras el bolo atraviesa la faringe.
4 · RecuperarRespirar y limpiarSe reinicia la respiración; una tos eficaz debe poder expulsar cualquier material que entró en la vía aérea.
↔
Deglución y respiración no se separan: la taquipnea, la fatiga ventilatoria, la debilidad bulbar y una tos ineficaz reducen el margen de seguridad. La ausencia de tos durante la comida no descarta aspiración silenciosa.
Indicios que hay que buscar
En la boca
- Sellado labial débil o pérdida de alimento.
- Masticación lenta y restos en mejillas o lengua.
- Dificultad para manejar saliva.
- Regurgitación nasal.
En la vía aérea
- Tos o carraspeo antes, durante o después.
- Voz húmeda o burbujeante tras tragar.
- Ahogo, respiración más trabajosa o necesidad de varias degluciones.
- Infecciones respiratorias repetidas.
En la vida diaria
- Comidas cada vez más prolongadas.
- Fatiga, sudoración o abandono del plato.
- Evita texturas, bebidas o situaciones sociales.
- Pérdida de peso, deshidratación o constipación.
Alarma inmediata
Incapacidad para manejar saliva, atragantamiento persistente, cambio respiratorio agudo, cianosis o deterioro del estado de conciencia obligan a interrumpir la ingesta y activar el protocolo de urgencia. Una SpO₂ sin cambios no garantiza una deglución segura.
Cómo se estudia y se decide
ObservarPostura, respiración, saliva, voz, tos, tiempo y fatiga durante una comida habitual.
EvaluarValoración clínica por fonoaudiología, integrada con nutrición y estado respiratorio.
VisualizarFEES o videofluoroscopia cuando es necesario ver penetración, aspiración, residuo y respuesta a estrategias.
IndicarTextura, volumen, utensilio, ritmo y postura específicos para esa persona.
RevisarHidratación, peso, duración de comidas, infecciones, adherencia y evolución neuromuscular.
La evaluación clínica detecta riesgo y orienta preguntas, pero no permite ver directamente la fisiología faríngea. FEES y videofluoroscopia permiten comprobar qué ocurre con diferentes volúmenes, consistencias y maniobras. La postura de cabeza —por ejemplo, flexión o rotación— tampoco debe indicarse de rutina: se elige según el mecanismo observado.
Consistencias: hablar el mismo idioma con IDDSI
El marco IDDSI clasifica bebidas y alimentos por flujo y textura. El nivel no se elige porque “parece más seguro”, sino por evaluación individual y pruebas estandarizadas. Los niveles 3 y 4 pueden describir tanto bebidas como alimentos.
Bebidas y líquidos · niveles 0–4
A mayor nivel, menor velocidad de flujo y mayor esfuerzo para mover el líquido.
0
FinaFluye como el agua; exige control rápido del bolo y cierre oportuno de la vía aérea.
1
Ligeramente espesaAlgo más lenta que el agua; todavía fluye por sorbete o tetina según el producto.
2
Poco espesaSe bebe en vaso, pero requiere más esfuerzo si se usa sorbete.
3
Moderadamente espesaPuede beberse en vaso o tomarse con cuchara; el flujo es claramente más lento.
4
Extremadamente espesaNo fluye por la jeringa de prueba; se administra con cuchara y exige propulsión lingual.
Para niveles 0–3 se usa la prueba de flujo IDDSI; nivel 4 requiere pruebas de goteo de tenedor e inclinación de cuchara.
Alimentos · niveles 3–7
La elección depende de fuerza lingual, masticación, dentición, fatiga y residuo.
3
LicuadaLisa y homogénea; se come con cuchara y no mantiene una forma firme.
4
PuréSin grumos ni pegajosidad; no requiere masticación y mantiene forma sobre la cuchara.
5
Picada y húmedaMuy blanda, con grumos pequeños y húmedos; requiere masticación mínima.
6
Suave y tamaño bocadoBlanda y húmeda; requiere masticar. El tamaño máximo para adultos es 1,5 × 1,5 cm.
7
Regular / fácil de masticarTextura cotidiana; la variante “fácil de masticar” excluye alimentos duros, fibrosos o secos.
“Blanda”, “procesada” o “néctar” no alcanzan como indicación: registrar nivel IDDSI y método de prueba.
Espesantes: cuándo ayudan y cuáles son sus límites
Lo que pueden aportar
- Disminuyen la velocidad del líquido y dan más tiempo para controlarlo.
- En algunas personas reducen penetración o aspiración durante el estudio.
- Permiten fijar una consistencia reproducible cuando se prepara y verifica correctamente.
- Pueden combinarse con cambios de volumen, vaso, ritmo o postura indicados por fonoaudiología.
Límites y posibles problemas
- No corrigen la debilidad de lengua, faringe, laringe ni tos.
- No eliminan el riesgo de aspiración ni garantizan prevenir neumonía.
- Al aumentar viscosidad pueden dejar más residuo oral o faríngeo y exigir mayor esfuerzo.
- Pueden reducir el consumo por sed no satisfecha, sabor, saciedad o cansancio: vigilar hidratación.
- Pueden modificar la administración de medicamentos; no triturar comprimidos sin revisar con farmacia.
- Una consistencia excesiva también puede aspirarse, incluso silenciosamente.
Cómo usar un espesante de forma segura
No existe una cantidad universal de “cucharadas”. Cambian el producto, el líquido, la temperatura, el tiempo de reposo y el método de mezcla.
- Indicar un nivel IDDSI concreto luego de evaluar la deglución.
- Seguir la preparación del fabricante, mezclar sin grumos y respetar el tiempo de espesamiento.
- Verificar la consistencia a la temperatura y en el momento real de consumo con la prueba IDDSI correspondiente.
- Registrar cuánto bebe y come, peso, orina, constipación, duración de las comidas y aceptación.
- Reevaluar ante fatiga nueva, infección, cambio de voz o tos, pérdida de peso o progresión neurológica.
Medidas que acompañan a la consistencia
Postura y ayuda
Pelvis y tronco estables, cabeza alineada y apoyo de pies. Elegir vaso, cuchara y asistencia según fuerza de miembros; no forzar una postura cervical no evaluada.
Ritmo y fatiga
Ofrecer volúmenes y velocidad prescritos, con pausas respiratorias. Priorizar momentos de mayor energía y fraccionar si una comida prolongada agota al paciente.
Boca, saliva y tos
La higiene oral reduce carga bacteriana. El plan debe contemplar saliva, tos asistida y secreciones; espesar líquidos no resuelve la aspiración de saliva.
PEG
Cuándo la adaptación oral llega a su límite
Si comer y beber deja de ser seguro o suficiente —pérdida de peso, deshidratación, comidas agotadoras, atragantamientos o deterioro respiratorio— hay que conversar tempranamente sobre nutrición enteral y gastrostomía, integrando deseos, pronóstico y función respiratoria.
La gastrostomía no elimina toda aspiración: pueden aspirarse saliva, secreciones o contenido por reflujo. Tampoco impide necesariamente una ingesta oral de placer si el equipo considera que puede mantenerse con objetivos y riesgos acordados.
Fuentes: IDDSI 2.0 en español; ASHA · Adult Dysphagia; NICE NG42. Las consistencias son intervenciones individualizadas, no una prescripción automática por diagnóstico.
10
Patrones por diagnóstico
No todas progresan igual
Seleccione una enfermedad para ver qué indicios priorizar, qué medir y qué riesgo anticipar.
Progresión rápida
ELA / enfermedad de motoneurona
La ortopnea y los síntomas nocturnos pueden aparecer antes que una FVC sentada muy reducida.
Priorizar
- FVC/VC sentada y supina, SNIP/MIP y PCF.
- Controles cada 2–3 meses o antes si progresa.
- Evaluación bulbar, fugas, saliva y deglución.
- Discutir VNI precozmente: puede mejorar síntomas y prolongar supervivencia.
Curso pediátrico-adulto
Distrofia muscular de Duchenne
La vigilancia comienza antes de los síntomas y acompaña pérdida de marcha, escoliosis, cirugía y transición a la adultez.
Priorizar
- FVC, MIP/MEP, PCF, SpO₂ y CO₂ nocturno.
- LVR cuando disminuye la reserva y tos asistida antes de infecciones.
- FVC ≤50% implica seguimiento respiratorio continuo.
- Plan perioperatorio con VNI y cough assist si corresponde.
Intercostales débiles
Atrofia muscular espinal
Puede conservar relativamente el diafragma mientras falla la pared torácica, aparece respiración paradójica y se debilita la tos.
Priorizar
- Equipo respiratorio desde el diagnóstico.
- Controles frecuentes, a menudo cada 3–6 meses.
- Monitoreo nocturno de gases y crecimiento torácico.
- BiPAP/VNI con respaldo; CPAP no descansa la bomba muscular.
Músculo + control central
Distrofia miotónica tipo 1
Se combinan debilidad, hipoventilación, apneas, hipersomnolencia, disfagia y riesgo anestésico.
Priorizar
- FVC sentada/supina, MIP/MEP y PCF aproximadamente semestrales.
- Caída supina >20% o 500 mL como señal de diafragma.
- Sueño/CO₂ aun cuando la disnea no sea llamativa.
- Deglución, cardiología y plan perioperatorio.
Diafragma desproporcionado
Pompe de inicio tardío
La debilidad diafragmática puede ser mayor que la debilidad de miembros y presentarse primero al acostarse.
Priorizar
- Ortopnea y recuperación prolongada tras infecciones.
- VC sentada y supina, MIP/MEP o SNIP.
- Estudio nocturno con CO₂ si hay síntomas.
- No descartar compromiso respiratorio por buena función ambulatoria.
11
Deterioro neuromuscular agudo
Guillain-Barré y crisis miasténica
En ambos cuadros, la tendencia clínica y la protección de la vía aérea pueden obligar a actuar antes que la gasometría.
EAN/PNS 2023
Guillain-Barré
- Progresión rápida, pérdida de marcha.
- Debilidad cervical, facial o bulbar.
- Tos ineficaz e inestabilidad autonómica.
- Usar mEGRIS al ingreso.
- FVC 3–6 veces/día; cada 4 h si desciende.
Caída FVC >30% en 24 hUTI inmediata
FVC ≤20 mL/kgConsiderar VM
SBC <20Alarma
MIP <40 / MEP <30VM inminente
Alarma clínica
Crisis miasténica
- Respiración rápida y superficial.
- Paradoja abdominal o uso de accesorios.
- Voz nasal/entrecortada, disfagia y secreciones.
- Debilidad cervical y descenso seriado.
- La debilidad facial puede invalidar mediciones.
VC <20–25 mL/kgAlarma
NIF menos negativa que −30Alarma
MEP <40 cmH₂OAlarma
Regla 20/30/40No decide sola
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Derivación inteligente
Qué hace cada profesional
El profesional no respiratorio no tiene que titular solo un ventilador: debe detectar, documentar, iniciar medidas seguras dentro de su competencia y derivar temprano.
| Profesional | Responsabilidad central | Cuándo activar al equipo |
|---|---|---|
| Kinesiología neurológica | Observar postura, patrón, habla, tos, fatiga y tendencia funcional; documentar cambios. | Ortopnea, sueño alterado, tos débil, disfagia, infecciones o descenso seriado. |
| Neurología | Anticipar trayectoria, revisar desencadenantes y medicación e integrar bulbar. | Desde el diagnóstico de riesgo y ante cualquier progresión respiratoria. |
| Fisiatría | Integrar función, silla, escoliosis, equipamiento, domicilio y cuidadores. | Cuando postura o dependencia modifican mecánica y seguridad. |
| Kinesiología respiratoria | Medir, entrenar LVR/tos asistida y optimizar secreciones e interfaz. | Si las técnicas no alcanzan objetivos o aumenta la dependencia. |
| Neumonología / sueño | Confirmar hipoventilación, indicar/titular VNI y monitorear eficacia. | Precozmente; no esperar hipercapnia diurna avanzada. |
| Fonoaudiología | Evaluar comunicación, deglución y protección de vía aérea. | Voz húmeda/nasal, tos con comidas, pérdida de peso o secreciones. |
| UTI / emergencias | Vigilar deterioro agudo y asegurar vía aérea. | Progresión rápida, fatiga, bulbar grave, caída veloz o hipercapnia. |
Antes del alta o del domicilio
Equipo y energía
- Configuración identificada.
- Alarmas conocidas.
- Batería y respaldo según dependencia.
- Plan ante corte eléctrico.
Interfaz y piel
- Tamaño y sello adecuados.
- Alternancia si usa muchas horas.
- Prevención de lesiones.
- Control de fuga no intencional.
Tos y aspiración
- Técnicas practicadas.
- Cough assist si está indicado.
- Aspirador y plan de secreciones.
- Evaluación deglutoria.
Plan de emergencia
- Signos para consultar.
- Contactos y centro de referencia.
- Traslado posible.
- Preferencias y objetivos documentados.
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Base documental
Guías y fuentes principales
Revisión documental dirigida. Los umbrales se presentan con su enfermedad y contexto; no son una prescripción universal.
Guía transversal sobre pruebas, sueño, VNI, tos y secreciones. Abrir fuente
Síntomas, frecuencia, umbrales y prueba de VNI en MND/ELA. Abrir fuente
Contexto argentino: ENM, asistencia de tos, domicilio, equipo y cuidadores. Abrir fuente
mEGRIS, monitorización frecuente y umbrales de ventilación. Abrir fuente
FVC, reclutamiento de volumen, PCF, tos asistida y VNI. Abrir fuente
Fundamentos e interpretación de capacidad vital supina y pruebas musculares. Abrir fuente
FVC sentada/supina, MIP/MEP, PCF, sueño y deglución. Abrir fuente
Seguimiento motor, respiratorio, bulbar y nutricional según tipo de AME. Abrir fuente
Pruebas sentada/supina, fuerza respiratoria, PCF y frecuencia de seguimiento. Abrir fuente
Reconocimiento y manejo inicial de la crisis. Abrir fuente
Rol de poligrafía, oximetría y monitorización de CO₂ en niños con ENM. Abrir fuente
Niveles 0–7, descriptores y métodos para comprobar flujo y textura. Abrir fuente
Evaluación clínica e instrumental, modificaciones de textura, riesgos, hidratación y medicamentos. Abrir fuente
Evidencia limitada sobre neumonía, supervivencia, nutrición y calidad de vida con líquidos espesados. Abrir fuente
Nota: este ebook es material educativo para profesionales. No sustituye protocolos institucionales, valoración individual, prescripción ni titulación por un equipo especializado. Revisión documental: 15 de septiembre de 2026.
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