Qué va a poder hacer al terminar
Medir bien la ΔP
Con Pplat y PEEP total, a flujo cero y con el paciente pasivo. Y saber cuándo el dato no es válido.
Sumar la frecuencia
Usar 4ΔP + FR y el poder mecánico para comparar estrategias, sin convertirlos en metas fijas.
Medir y titular en PSV
Medir la ΔP con pausa, integrar P0.1, Pocc y PMI, y usarlos para ajustar la PS y elegir la PEEP.
Es un capítulo avanzado del ebook de ventilación mecánica. Conviene llegar con estos capítulos leídos:
- 03 · Mecánica: ecuación de movimiento, compliance y resistencia.
- 06 · Calculadoras: peso predicho, ΔP, compliance y poder mecánico, uno por uno.
- 09 · Lectura por modos y 11 · Destete: presión de soporte y prueba de ventilación espontánea.
Las secciones 1 y 2 son un repaso breve. Lo nuevo empieza en la 3: frecuencia respiratoria, índices combinados, evidencia reciente y monitoreo del esfuerzo en PSV.
- En el paciente pasivo, la ΔP del sistema respiratorio se calcula con presión plateau y PEEP total, nunca con la presión pico.
- El daño pulmonar depende de cuánta energía entra en cada ciclo y de cuántas veces por minuto se repite: por eso la frecuencia respiratoria importa.
- Una ΔP por encima de 15 cmH₂O se asocia con mayor mortalidad en SDRA. El objetivo es mantenerla por debajo, dentro de la estrategia protectora.
- En presión de soporte, el esfuerzo muscular puede ser muy distinto con la misma presión en la vía aérea.
- P0.1 estima sobre todo el impulso respiratorio; Pocc ayuda a cribar la intensidad del esfuerzo.
- Una medición aislada nunca reemplaza la tendencia, la observación del paciente y la lectura de las curvas.
Alcance: ventilación mecánica invasiva en adultos. Los valores son orientativos y no reemplazan la valoración clínica, las instrucciones de cada ventilador ni las normas de cada servicio.
Driving pressure: el fundamento fisiológico
La driving pressure (ΔP, presión de distensión del sistema respiratorio) es la diferencia entre la presión plateau (Pplat) al final de la inspiración y la PEEP total al final de la espiración, medidas a flujo cero y sin esfuerzo muscular relevante. Representa la presión elástica que hace falta para meter el volumen corriente (Vt) en ese sistema respiratorio.
Leída de derecha a izquierda, la fórmula cuenta lo más importante: la ΔP es el volumen corriente ajustado al tamaño del pulmón que todavía ventila (el "baby lung"). El mismo Vt de 450 mL es poco para un pulmón con buena compliance y mucho para uno con compliance de 25.
La Ppico incluye el componente resistivo que aparece mientras hay flujo; la Pplat describe la presión estática cuando el flujo cesa. Si la Ppico sube con Pplat estable, piense en más resistencia de vía aérea o del circuito (secreciones, broncoespasmo, tubo acodado). La PEEP total suma la PEEP externa y, si existe, la intrínseca (auto-PEEP).
La igualdad Vt/Cst solo vale si las mediciones se hicieron en la misma condición, sin fugas importantes y sin esfuerzos que deformen la mecánica. Calcular una compliance estática sin una Pplat válida en un paciente con actividad muscular lleva a errores.
Cómo medir paso a paso en ventilación controlada
- Confirmar ventilación controlada y paciente pasivo durante las maniobras. No interpretar ciclos con esfuerzo.
- Revisar las curvas: fugas, atrapamiento aéreo, cambios recientes de configuración.
- Hacer una pausa teleinspiratoria hasta obtener una Pplat estable con flujo cero (duración según equipo y protocolo).
- Determinar la PEEP total: buscar auto-PEEP con pausa teleespiratoria cuando haya sospecha y las condiciones lo permitan.
- Calcular ΔP = Pplat − PEEPtotal y Cst = Vt/ΔP. Registrar modo, volumen, PEEP, Pplat, ΔP, FR y contexto clínico.
| Parámetro | Ejemplo adulto (ilustrativo) | Cómo interpretarlo |
|---|---|---|
| Vt | 450 mL (6,8 mL/kg de peso predicho, PBW 66 kg) | Volumen entregado en cada ciclo |
| Ppico | 31 cmH₂O | Incluye la presión resistiva |
| Pplat | 25 cmH₂O | Presión a flujo cero |
| PEEP total | 10 cmH₂O | Presión al final de la espiración |
| ΔP | 25 − 10 = 15 cmH₂O | Presión elástica del sistema. En el límite: por encima de 15 aumenta la mortalidad |
| Cst | 450 / 15 = 30 mL/cmH₂O | Compliance estática |
| FR | 20 rpm | Cuántas veces por minuto se repite esa carga |
Es la asociación más consistente de la ventilación protectora:
- Amato 2015 (3.562 pacientes con SDRA, 9 ensayos): la ΔP fue la variable que mejor se asoció con la supervivencia. Cada aumento de 7 cmH₂O elevó el riesgo de muerte un 41 %, y por encima de 15 la mortalidad crecía aun con Pplat menor de 30 y Vt protector.
- Bellani 2019 e ICEBERG 2025: la ΔP medida con pausa en ventilación asistida (PSV) también se asoció con mayor mortalidad (sección 6).
- LUNG SAFE 2026: la ΔP volvió a ser de los mejores predictores, con un corte de 17 cmH₂O.
Por eso una ΔP mayor de 15 obliga a revisar la estrategia: Vt por peso predicho, PEEP, posición prono y causas de compliance baja. Lo que todavía no está demostrado es que forzarla a un número fijo, a cualquier costo, baje la mortalidad (sección 5). La guía AARC 2024 recomienda medirla y registrarla.
Driving pressure + frecuencia respiratoria: el índice 4ΔP + FR
La ΔP describe cuánto se estira el pulmón en cada ciclo. Pero un pulmón no se lesiona por un ciclo: se lesiona por la repetición de ciclos. Una ΔP de 14 a 14 rpm no es la misma carga que una ΔP de 14 a 34 rpm. De esa idea nació el índice que combina ambas variables.
De dónde sale el "4"
En 2021, Costa y colaboradores juntaron 4.549 pacientes con SDRA de seis ensayos de ventilación protectora y una cohorte observacional. La ΔP, la FR y el poder mecánico predijeron mortalidad, pero un modelo simple con solo ΔP y FR funcionó igual que la ecuación completa de poder mecánico. El efecto de cada cmH₂O de ΔP sobre la mortalidad fue alrededor de cuatro veces el de cada respiración por minuto de FR.
Lectura práctica
Subir la ΔP 1 cmH₂O pesa en el riesgo lo mismo que subir la FR 4 rpm. Por eso, al bajar el Vt para llevar la ΔP por debajo de 15, se puede aceptar una FR algo más alta y el balance suele ser favorable.
Ejemplo
ΔP 15 y FR 20 → 4×15 + 20 = 80.
ΔP 12 y FR 26 → 4×12 + 26 = 74.
La segunda estrategia tiene menos carga combinada aunque la FR sea mayor, y además deja la ΔP por debajo de 15.
El intercambio volumen–frecuencia, con números
Paciente con Cst 30 mL/cmH₂O, Vt 450 mL, FR 20 → volumen minuto 9 L/min, ΔP 15, índice 80. Si se baja el Vt a 380 mL: ΔP = 380/30 ≈ 12,7. Para sostener el mismo volumen minuto hace falta FR ≈ 24 (9.000/380). Nuevo índice ≈ 4×12,7 + 24 = 74,8. Bajó la carga combinada y la ΔP salió de la zona de mayor mortalidad.
Al bajar el Vt, el espacio muerto pesa proporcionalmente más: el volumen minuto alveolar cae aunque el volumen minuto total se mantenga. Por eso la PaCO₂ puede subir y obligar a una FR mayor de la calculada. Además, con FR alta se acorta el tiempo espiratorio y puede aparecer auto-PEEP, que eleva la PEEP total y cambia la ΔP real. Después de cada cambio: gases, curva de flujo espiratorio y nueva pausa.
Lo que el índice no es
- No es una magnitud física. Camporota, Marini y Gattinoni señalaron que surge de un análisis estadístico de poblaciones; el "4" puede no sostenerse cuando la PEEP recluta, cambia la homogeneidad pulmonar o el espacio muerto.
- No es una meta validada. No hay ensayos que hayan titulado la ventilación con 4ΔP + FR como objetivo.
- No sirve en paciente con esfuerzo. La ΔP que entra en la cuenta tiene que ser estática y válida.
- La relación 4:1 no se cumple igual en todos los pulmones. En un estudio experimental de 2026 (Raimondi Cominesi y cols.) se mantuvo fijo 4ΔP + FR = 140 combinando distintas ΔP y FR: con ΔP alta y FR baja el daño fue mayor, sobre todo en pulmones lesionados, donde creció de forma lineal al subir la ΔP. Conclusión de los autores: a igual índice, la ΔP sigue pesando más que la frecuencia.
Elastancia normalizada: el otro índice que sale bien parado
Si la ΔP es el Vt "ajustado" a la compliance, la elastancia normalizada hace la cuenta al revés: cuánta presión cuesta cada mL/kg de volumen corriente.
En el análisis de LUNG SAFE publicado en 2026 fue, junto con la ΔP y 4ΔP + FR, el mejor predictor de mortalidad, con un punto de corte de 2,1 cmH₂O/(mL/kg). Tiene la ventaja de no depender del Vt que se eligió: describe al pulmón.
Poder mecánico: las fórmulas y cuál usar
El poder mecánico (PM) es la energía que el ventilador entrega al sistema respiratorio por minuto. Reúne en un solo número Vt, FR, presiones y flujo. 4ΔP + FR es, en el fondo, una versión simplificada que se queda con las dos piezas que más pesan.
Con el ejemplo de la sección 2: 0,098 × 20 × 0,45 × (31 − 7,5) = 20,7 J/min. La expresión se puede descomponer en tres partes:
| Componente | Fórmula | Ejemplo | Qué refleja |
|---|---|---|---|
| Elástico dinámico | 0,098 × FR × Vt × ΔP/2 | 6,6 J/min | El estiramiento cíclico. Es el único componente que se asoció con mortalidad en el análisis de Costa 2021 |
| Estático (PEEP) | 0,098 × FR × Vt × PEEP | 8,8 J/min | Energía para sostener la PEEP. Si la PEEP recluta, puede proteger: su papel es debatido |
| Resistivo | 0,098 × FR × Vt × (Ppico − Pplat) | 5,3 J/min | Se disipa sobre todo en la vía aérea y el tubo |
- Primero, ΔP válida. Es simple, se mide y tiene la mejor relación entre precisión y simplicidad (LUNG SAFE 2026).
- 4ΔP + FR para comparar dos estrategias en el mismo paciente (por ejemplo, antes y después de bajar el Vt).
- Poder mecánico para seguir la tendencia y enseñar de dónde viene la energía. En LUNG SAFE no se asoció de forma independiente con mortalidad; en parte porque incluye la PEEP, que tuvo una relación en forma de U.
- Ningún índice reemplaza Pplat ≤ 30, Vt 4–8 mL/kg PBW y la PEEP individualizada.
Lo último en evidencia (2024–2026)
Resumen de lo publicado sobre ΔP, frecuencia e índices combinados. La conclusión general: la ΔP sigue siendo un excelente marcador de riesgo, pero bajarla "por objetivo" no demostró por sí solo cambiar la mortalidad.
Mida y registre la ΔP en cada paciente pasivo. Úsela, junto con la FR, para elegir entre estrategias. Pero no fuerce la ΔP a un número a costa de hipercapnia grave, auto-PEEP o asincronías: la evidencia actual no respalda ese objetivo aislado.
Driving pressure en presión de soporte: también se mide
La ΔP no es exclusiva de la ventilación controlada. En presión de soporte (PSV) se mide con la misma lógica: una pausa teleinspiratoria breve en un ciclo asistido permite leer la Pplat y calcular la ΔP y la compliance. Lo que no se puede hacer es tomar la PS programada como si fuera la ΔP.
Por qué la PS programada no es la ΔP
En PSV el ventilador agrega presión sobre la PEEP y el paciente suma su propia presión muscular, que también infla los pulmones. Con PS 10 la ΔP real puede ser 10, 15 o más, según cuánto empuje el paciente. Por eso hace falta la pausa: al final de la inspiración el músculo se relaja, la presión en la vía aérea sube hasta la Pplat y esa Pplat refleja la carga elástica total del sistema.
Qué muestra la evidencia en ventilación asistida
Cómo medirla en PSV, paso a paso
- Descartar fugas y confirmar que el ciclo es asistido y estable.
- Programar una pausa teleinspiratoria (hold) de 2 a 3 segundos al final de un ciclo.
- Leer la Pplat solo si la pausa es válida: subida rápida (menos de 0,8 s), meseta de más de 2 s y variación menor de 0,6 cmH₂O/s, con flujo cero.
- Calcular ΔP = Pplat − PEEP total, Cst = Vt / ΔP y PMI = Pplat − Ppico.
- Repetir 2 o 3 pausas y registrar la tendencia, no un valor aislado.
- Pausa no legible: si la presión no se estabiliza, no se informa. Suele ocurrir con esfuerzo inspiratorio alto, y eso ya es un dato clínico.
- Músculos espiratorios: pueden activarse durante la pausa y subir la Pplat. Soundoulounaki (2020) los encontró en el 79 % de las oclusiones, aun con meseta de aspecto limpio. La ΔP en PSV puede estar sobreestimada.
- Lectura práctica: una ΔP baja en PSV tranquiliza. Una ΔP alta obliga a evaluar más a fondo (Pocc, presión esofágica) y a ajustar el soporte (sección 10).
Impulso respiratorio y esfuerzo: qué se está midiendo
Impulso (drive): la salida del centro respiratorio que activa los músculos inspiratorios. Esfuerzo: la presión que esos músculos efectivamente generan. Un drive alto puede coexistir con poco esfuerzo si hay debilidad neuromuscular. El Vt, la FR y la presión de vía aérea, solos, no cuantifican el esfuerzo.
| Herramienta | Qué aporta | Limitación principal |
|---|---|---|
| P0.1 | Marcador de drive al inicio de una oclusión | Algoritmos automáticos distintos; baja con debilidad muscular |
| Pocc / ΔPocc | Cribado del esfuerzo total contra oclusión | Valores estimados; variación individual |
| PMI | Esfuerzo durante una pausa teleinspiratoria en PSV | Requiere Pplat estable e interpretable |
| ΔPes y PTP | Referencia para esfuerzo y carga en el tiempo | Necesita balón esofágico y experiencia |
| EAdi / EMG diafragmática | Señal eléctrica de activación | No equivale directamente a fuerza |
| Ecografía de diafragma | Engrosamiento y desplazamiento | Depende del operador y del contexto |
P0.1 y Pocc: dos maniobras, dos preguntas distintas
P0.1: presión de oclusión a los 100 milisegundos
Es la caída de presión en la vía aérea durante los primeros 0,1 s de una inspiración iniciada contra una oclusión. Se informa como valor positivo aunque el trazado baje. Es un marcador de drive, no una medida de trabajo respiratorio: en 0,1 s el paciente todavía no "sabe" que la vía está ocluida, por eso refleja la orden central.
Valores orientativos de las revisiones: P0.1 < 1 cmH₂O puede sugerir drive bajo (sobreasistencia); P0.1 > 3,5–4 cmH₂O, drive elevado. No son cortes universales. Puede haber P0.1 relativamente baja con Pocc alta y esfuerzo importante.
Pocc: esfuerzo durante una oclusión teleespiratoria
Es el descenso máximo de presión en la vía aérea durante un esfuerzo inspiratorio completo contra una oclusión al final de la espiración. Con signo, ΔPocc es negativa; su magnitud |ΔPocc|, positiva. Permite estimar en forma indirecta el esfuerzo muscular y el aumento dinámico de la presión transpulmonar.
Ejemplo en PSV: Ppico 17, PEEP 8, ΔPocc −12 → Pmus ≈ 9 cmH₂O; ΔPL,din ≈ 9 + 8 = 17 cmH₂O. Son aproximaciones derivadas de estudios fisiológicos. Una ΔPL,din estimada mayor de 20 cmH₂O invita a investigar estrés pulmonar elevado, sin usarla como umbral automático de tratamiento.
PMI: índice de presión muscular durante PSV
El pressure muscle index se obtiene con una pausa teleinspiratoria en un ciclo asistido con Pplat estable. Cuando el paciente relaja el esfuerzo al final de la inspiración, la presión sube de Ppico a Pplat: ese aumento aproxima la contribución de los músculos inspiratorios.
Si la Pplat no se estabiliza, no fuerce la lectura: esa misma imposibilidad puede indicar esfuerzo alto. Un PMI bajo o negativo puede sugerir ventilación casi pasiva o sobreasistencia, pero no hay un rango ideal validado, y la actividad de los músculos espiratorios también distorsiona la medición.
Titular la presión de soporte y la PEEP con estas mediciones
Pocc, P0.1, PMI y la ΔP medida con pausa no sirven solo para describir al paciente: permiten ajustar la PS y elegir la PEEP. La idea es llevar el esfuerzo a una zona que proteja al pulmón y al diafragma a la vez: ni un diafragma en reposo (se atrofia) ni uno sobrecargado (se lesiona, y el pulmón con él).
La zona objetivo
| Medición | Sobreasistencia | Zona objetivo | Esfuerzo excesivo |
|---|---|---|---|
| Pmus estimada (0,75 × |ΔPocc|) | Menor de 3–5 | 5–10 cmH₂O | Mayor de 10–15 |
| |ΔPocc| (derivado de la fila anterior) | Menor de 6–7 | Alrededor de 7–13 cmH₂O | Mayor de 15–20 |
| P0.1 | Menor de 1 | 1–3,5 cmH₂O | Mayor de 3,5–4 |
| PMI | Cerca de 0 o negativo | Positivo, moderado | Alto o pausa no legible |
| ΔPL,din estimada | — | ≤ 15 cmH₂O | Mayor de 20 |
| ΔP en pausa (PSV) | Sube con la PS cuando el paciente deja de esforzarse | Menor de 15 | Mayor de 15: riesgo pulmonar |
Rangos orientativos, no validados como metas de tratamiento: el objetivo de Pmus y ΔPL,din sale de las propuestas de ventilación protectora del pulmón y del diafragma (Goligher 2020; Dianti 2022, que usó ΔPes −3 a −8 y ΔPL,din ≤ 15). El rango de |ΔPocc| se calcula con Pmus ≈ 0,75 × |ΔPocc| (Bertoni 2019). De Vries 2023 mostró que la Pocc detecta mejor que la P0.1 el esfuerzo alto (AUROC 0,86 frente a 0,73) y el estrés pulmonar excesivo.
Titular la presión de soporte, paso a paso
- Medir en la PS actual: Vt/kg, FR, ΔPocc, P0.1, una pausa teleinspiratoria (Pplat, ΔP, PMI) y curvas.
- Si hay esfuerzo excesivo (|ΔPocc| mayor de 15, P0.1 mayor de 3,5, ΔPL,din mayor de 20): primero buscar la causa (dolor, fiebre, acidosis, hipoxemia, secreciones, asincronías). Después subir la PS de a 2 cmH₂O y revisar si hace falta ajustar PEEP o sedación.
- Si hay sobreasistencia (|ΔPocc| menor de 6, P0.1 menor de 1, PMI cerca de 0, Vt mayor de 8 mL/kg o esfuerzos ineficaces): bajar la PS de a 2 cmH₂O.
- Esperar 10 a 15 minutos en cada paso y volver a medir. Registrar la tendencia.
- Ver la respuesta individual: el paciente "activo" sube su esfuerzo al bajar la PS y mantiene el Vt. El "casi pasivo" no puede: con menos PS cae el Vt. Ese segundo paciente ya estaba sobreasistido.
- Si con la PS adecuada el esfuerzo sigue excesivo y la ΔP o el Vt quedan altos, conviene volver por un tiempo a un modo controlado.
Docci y cols. (2023) bajaron y subieron la PS ±3 y ±6 cmH₂O en 18 pacientes: al bajarla, la Ppico cayó mucho más que la Pplat, porque el paciente compensó con más esfuerzo (más PMI, Pocc más negativa, P0.1 más alta). La compliance no cambió. Conclusión práctica: en PSV la ΔP depende sobre todo del volumen que el paciente elige; la PS decide quién pone el esfuerzo.
Elegir la PEEP en presión de soporte
La PEEP también cambia el esfuerzo. En pulmones lesionados, una PEEP que recluta mejora la compliance y vuelve más homogénea la ventilación: el mismo Vt cuesta menos esfuerzo y menos ΔP. Pero la respuesta es muy individual.
- Con la PS estable, probar dos o tres niveles de PEEP (por ejemplo de a 2–4 cmH₂O), 10 a 15 minutos cada uno.
- En cada nivel: pausa teleinspiratoria (Pplat, ΔP, Cst = Vt/ΔP), ΔPocc, P0.1, SpO₂/FiO₂ y presión arterial.
- Elegir la PEEP con mejor compliance: menor ΔP para el mismo Vt y, en general, menor esfuerzo.
- Si al subir la PEEP la compliance cae y la ΔP sube, hay sobredistensión: volver al nivel anterior.
- Revisar auto-PEEP en pacientes obstructivos: ahí la PEEP externa puede bajar el esfuerzo para disparar.
Ningún número reemplaza al paciente: confort, hemodinamia, gases y curvas. Las maniobras de oclusión y pausa tienen que ser válidas (sin fugas, flujo cero, Pplat estable), y en EPOC o con auto-PEEP la Pocc y el PMI pierden precisión. El destete y la prueba de ventilación espontánea siguen en el capítulo 11 · Destete del ebook.
Presión de soporte: monitoreo completo junto a la cama
La titulación segura del soporte no sale de un solo número. Primero, la causa de la insuficiencia respiratoria, la hemodinamia y el confort; después, mecánica, intercambio gaseoso y actividad del paciente.
| Eje | Mediciones / señales | Pregunta clínica |
|---|---|---|
| Patrón | FR, Vt/PBW, VE, Ti, Te | ¿Ventila lo suficiente? ¿Hay taquipnea? |
| Oxigenación | SpO₂, FiO₂, PEEP, gases | ¿Es adecuada para el objetivo clínico? |
| Asistencia | PS / PEEP, Ppico, volumen | ¿Asistencia excesiva o insuficiente? |
| Drive / esfuerzo | P0.1, Pocc, PMI, ΔPes si está disponible | ¿Se protegen diafragma y pulmón? |
| Carga combinada | ΔP en pausa válida + FR | ¿La carga por minuto es razonable? |
| Interacción | Curvas Paw / flujo / volumen, disparo y ciclado | ¿El ventilador sigue al paciente? |
| Auto-PEEP | Flujo espiratorio, pausa si corresponde | ¿Termina de exhalar antes del ciclo siguiente? |
El Vt se expresa por peso corporal predicho, no por peso real. La guía AARC recomienda 4–8 mL/kg PBW en estrategias protectoras y evaluar Pplat y PEEP/auto-PEEP, individualizando según la situación clínica.
Curvas y asincronías en PSV
La biblioteca completa de patrones de curvas está en el capítulo 04 · Patrones. Aquí se repasan los que más importan en presión de soporte.
En PSV la Paw sube hasta el nivel de soporte y el flujo inspiratorio es desacelerado. El ciclo empieza con el disparo del paciente y termina cuando el flujo cae a un porcentaje del pico (criterio de ciclado), o por criterios de seguridad del equipo.
| Patrón | Hallazgo habitual | Qué revisar (sin ajuste automático) |
|---|---|---|
| Disparo ineficaz | Deflexión del flujo espiratorio sin nueva inspiración | Auto-PEEP, sensibilidad del trigger, debilidad, sobreasistencia |
| Autodisparo | Ciclos sin esfuerzo real | Fugas, agua en el circuito, trigger demasiado sensible |
| Ciclado prematuro | El esfuerzo sigue al empezar la espiración; posible doble disparo | Criterio de ciclado alto; demanda o tiempo neural largo |
| Ciclado tardío | La Paw sube al final de la inspiración; Ti excesivo | Criterio de ciclado bajo, resistencia alta, PS excesiva |
| Flujo insuficiente | Caída o deformación de la Paw | Rise time, demanda elevada, soporte insuficiente |
| Atrapamiento aéreo | El flujo espiratorio no llega a cero antes del nuevo ciclo | Obstrucción, tiempo espiratorio, FR, auto-PEEP |
Subir el porcentaje del flujo pico tiende a terminar antes la inspiración; bajarlo, a prolongarla. En EPOC el ciclado tardío es frecuente (se suele necesitar un criterio más alto), pero todo ajuste se verifica mirando la respuesta del paciente y las curvas.
Calculadora integral
Reúne en una sola pantalla las calculadoras del capítulo 06 y agrega 4ΔP + FR, elastancia normalizada y el módulo de presión de soporte. Cargue los datos medidos. Los resultados se marcan en verde, ámbar o rojo según referencias de la literatura citada; son orientativos y no indican por sí solos un cambio de ajustes.
PBW: hombres 50 + 0,91 × (talla − 152,4); mujeres 45,5 + 0,91 × (talla − 152,4). Poder mecánico con la fórmula simplificada para volumen control.
Pmus y ΔPL,din son estimaciones de cribado (Bertoni 2019, de Vries 2023). PMI y ΔP en PSV solo con Pplat estable. Si un dato no se midió, déjelo vacío: nunca lo reemplace por el valor de PS.
Cinco casos comentados
Volumen control, paciente pasivo
Vt 420 mL, Pplat 28, PEEP total 12, Ppico 36 cmH₂O, FR 22.
Ver análisis
ΔP = 28 − 12 = 16 cmH₂O. Cst = 420/16 = 26,3 mL/cmH₂O. Ppico − PEEP = 24 no es la driving pressure. 4ΔP + FR = 64 + 22 = 86. Una ΔP de 16 ya está en la zona asociada con mayor mortalidad: hay que intentar bajarla. Buscar la causa de la compliance baja (edema, atelectasia, distensión abdominal, neumotórax) y revisar la estrategia protectora completa, incluida la PEEP.
PS 10, PEEP 8, Ppico 18, P0.1 4,1, ΔPocc −15 cmH₂O
Ver análisis
Pmus ≈ 0,75 × 15 = 11,3 cmH₂O. ΔPL,din ≈ (18 − 8) + 10 = 20 cmH₂O. Drive elevado y posible esfuerzo excesivo. Antes de tocar un parámetro aislado: dolor, fiebre, acidosis, hipoxemia, confort, fugas y asincronías; integrar gases y mecánica.
PS 14, PEEP 6, P0.1 0,8, ΔPocc −12, FR 27
Ver análisis
Indicadores discordantes: la P0.1 sugiere drive inicial bajo, pero la Pocc indica esfuerzo apreciable. Repetir las mediciones si la técnica fue válida y evaluar debilidad muscular, el algoritmo del equipo, actividad espiratoria y, si está disponible, ΔPes.
SDRA moderado en volumen control
Vt 480 mL (7,3 mL/kg PBW), FR 18, Pplat 27, PEEP 11, PaCO₂ 42 mmHg, pH 7,38, sin auto-PEEP.
Ver análisis
ΔP = 16, Cst = 30; 4ΔP + FR = 82. La ΔP está por encima de 15, la zona asociada con mayor mortalidad, aunque la Pplat sea menor de 30. Propuesta: Vt 400 mL (6,1 mL/kg) → ΔP ≈ 13,3. Para el mismo volumen minuto (8,6 L/min), FR ≈ 22 → índice ≈ 75. Por el mayor peso del espacio muerto, probablemente haga falta FR 24: índice ≈ 77, igual menor que 82. Verificar a los 20–30 minutos: nueva pausa (la Pplat real confirma la ΔP), gases arteriales, curva de flujo espiratorio para descartar auto-PEEP y confort/asincronías.
Neumonía en presión de soporte, día 4
PS 14, PEEP 8, Vt 560 mL (9,3 mL/kg PBW), FR 16, P0.1 0,6, ΔPocc −4, pausa: Pplat 24 y Ppico 22.
Ver análisis
ΔP en PSV = 24 − 8 = 16: por encima de 15. PMI = 24 − 22 = 2, casi pasivo. Pmus ≈ 3. P0.1 menor de 1. Todo indica sobreasistencia: la PS hace casi todo el trabajo y empuja un Vt de más de 9 mL/kg, con una ΔP en la zona de mayor mortalidad. Plan: bajar la PS de a 2 cmH₂O (14 → 12 → 10), reevaluando a los 10–15 minutos, hasta que reaparezca el esfuerzo (ΔPocc alrededor de −7 a −13, P0.1 entre 1 y 3,5) y el Vt baje a 6–8 mL/kg. Con la PS ajustada, probar PEEP 8 y 12: quedarse con la que dé mejor compliance y menor ΔP sin afectar la presión arterial.
Procedimiento de monitoreo y registro
- Registrar diagnóstico, objetivo ventilatorio y modo exacto del equipo.
- Observar 30–60 s al paciente y las curvas: postura, confort, adaptación.
- Documentar Vt (mL y mL/kg PBW), FR, VE, Paw, PEEP, FiO₂ y tendencia.
- Con ventilación pasiva: Pplat y PEEP total para ΔP; calcular Cst, 4ΔP + FR y, si se usa, poder mecánico.
- En PSV: separar la PS de la fuerza que aportan los músculos; hacer oclusiones cuando estén disponibles y sean apropiadas.
- Interpretar P0.1 + Pocc (± PMI / Pes) en conjunto, anotando la calidad de la maniobra.
- Buscar asincronías y causas reversibles antes de cambiar ajustes; reevaluar después de cada intervención.
Fecha y hora · modo · PS o Vt programados · PEEP total · Pplat (si es válida) · Ppico · ΔP · Vt/PBW · FR · 4ΔP + FR · P0.1 · Pocc · PMI o ΔPes si están disponibles · curva o asincronía · interpretación · acción · respuesta. Los parámetros no medidos se registran como "—", nunca estimados a partir de la PS.
Autoevaluación
Elija una opción en cada pregunta y después toque "Corregir".
Para seguir aprendiendo
Enlaces a sitios originales de terceros. Pueden requerir registro, tener contenido pediátrico o publicidad.
Bibliografía comentada
- Amato MBP y cols. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372:747–755. doi
- Gattinoni L y cols. Ventilator-related causes of lung injury: the mechanical power. Intensive Care Med. 2016;42:1567–1575. doi
- Becher T y cols. Calculation of mechanical power for pressure-controlled ventilation. Intensive Care Med. 2019;45:1321–1323. PubMed
- Foti G y cols. End-inspiratory airway occlusion: a method to assess the pressure developed by inspiratory muscles in patients with acute lung injury undergoing pressure support. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:1210–1216. PubMed
- Bellani G y cols. Driving pressure is associated with outcome during assisted ventilation in ARDS. Anesthesiology. 2019;131:594–604. doi
- Bertoni M y cols. A novel non-invasive method to detect excessively high respiratory effort and dynamic transpulmonary driving pressure during mechanical ventilation. Crit Care. 2019;23:346. doi
- Costa ELV y cols. Ventilatory variables and mechanical power in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204:303–311. doi · Origen del índice 4ΔP + FR.
- Camporota L, Busana M, Marini JJ, Gattinoni L. The 4DPRR index and mechanical power: a step ahead or four steps backward? Am J Respir Crit Care Med. 2021;204:491–492. doi · Crítica: el índice no es una magnitud física.
- de Vries HJ y cols. Performance of noninvasive airway occlusion maneuvers to assess lung stress and diaphragm effort. Anesthesiology. 2023;138:274–288. PubMed
- Goodfellow LT y cols. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69:1042–1054. doi
- Galizia M y cols. Predictors of VILI risk: driving pressure, 4DPRR and mechanical power ratio, an experimental study. Intensive Care Med Exp. 2024;12:116. doi
- Maia IS y cols. Effect of a driving pressure-limiting strategy for patients with ARDS secondary to community-acquired pneumonia: the STAMINA randomised clinical trial. Br J Anaesth. 2025;134(3). artículo
- van Oosten JP, Akoumianaki E, Jonkman AH. Monitoring respiratory muscles effort during mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2025;31:12–20. doi
- Consalvo S, Accoce M, Telias I. Monitoring and modulating respiratory drive in mechanically ventilated patients. Curr Opin Crit Care. 2025;31:30–37. doi
- Carteaux G, Coudroy R. Monitoring effort and respiratory drive in patients with acute respiratory failure. Curr Opin Crit Care. 2025;31:302–311. doi
- Colombo D y cols. Monitoring of invasive assisted mechanical ventilation: SIAARTI good clinical practice. J Anesth Analg Crit Care. 2025;5:90. doi
- Raimondi Cominesi D y cols. Effect of varying driving pressure and respiratory rate on ventilator-induced lung injury in healthy and injured lungs: an experimental animal study. J Physiol. 2026;604:1463–1484. doi
- Agrafiotis M, Georgopoulos M, Akoumianaki E, Siempos I. Effect of driving pressure-limiting strategies on outcomes of patients with ARDS: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2026;30. PubMed
- Normalised elastance, driving pressure, 4DP+RR and mechanical power in early ARDS: secondary analysis of LUNG SAFE. Eur Respir J. 2026;67:2500742. artículo
- Soundoulounaki S y cols. Airway pressure morphology and respiratory muscle activity during end-inspiratory occlusions in pressure support ventilation. Crit Care. 2020;24:467. doi
- Bianchi I y cols. Reliability of plateau pressure during patient-triggered assisted ventilation. Analysis of a multicentre database. J Crit Care. 2022;68:96–103. PubMed
- Grassi A y cols. Increased driving pressure during assisted ventilation for hypoxemic respiratory failure is associated with lower ICU survival: the ICEBERG study. Am J Respir Crit Care Med. 2025. doi
- Morais CCA y cols. High positive end-expiratory pressure renders spontaneous effort noninjurious. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197:1285–1296. PubMed
- Goligher EC y cols. Lung- and diaphragm-protective ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202:950–961. PubMed
- Telias I y cols. Airway occlusion pressure as an estimate of respiratory drive and inspiratory effort during assisted ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:1086–1098. PubMed
- Dianti J y cols. Strategies for lung- and diaphragm-protective ventilation in acute hypoxemic respiratory failure: a physiological trial. Crit Care. 2022;26:259. artículo
- Docci M y cols. Individual response in patient's effort and driving pressure to variations in assistance during pressure support ventilation. Ann Intensive Care. 2023;13:132. doi
- Holanda MA y cols. Patient-ventilator asynchrony. J Bras Pneumol. 2018;44:321–333. doi
Las pausas, oclusiones y la titulación de la ventilación invasiva deben hacerlas equipos entrenados, según las instrucciones del fabricante y los protocolos del servicio. No extrapolar umbrales de adultos a pediatría ni a ventilación no invasiva sin validación específica. Todas las figuras se generaron con datos sintéticos con fines docentes.