Presión de soporte
PS = IPAP − EPAPLa EPAP mantiene abierta la vía aérea y los alvéolos. La IPAP empuja en la inspiración. La diferencia entre ambas es la ayuda real que recibe el paciente. Subir la EPAP sin subir la IPAP reduce la ayuda.
Para kinesiólogos, médicos y enfermeros que colocan y siguen la VNIVentilación no invasiva
Ventilación no invasiva
de la máscara al paciente.
CPAP y BiPAP, interfaces, fugas, programación por enfermedad, la hora uno, cuándo intubar y cómo seguir en casa. Con un simulador de VNI, retos, casos y autoevaluación.
Empezar por el pre-test (10 preguntas)Ir directo al simulador14 capítulos · unas 4 horas de lectura y práctica · progreso guardado en este navegador · Ebook hermano: Ventilación mecánica
GUÍA RÁPIDA DE VNI
Qué es, cuándo sí, cuándo no
Lo esencial en una pantalla. Cada tarjeta lleva al simulador.
Una sola presión continua. Abre y recluta, no ventila. Edema agudo de pulmón, apnea del sueño, destete.
Dos presiones; cada ciclo lo dispara el paciente. El modo básico de la VNI aguda.
Igual que S, más una frecuencia de respaldo por tiempo si el paciente no dispara. Neuromusculares, agotamiento, sueño.
El equipo mueve la IPAP entre un mínimo y un máximo para sostener el volumen. Obesidad-hipoventilación, cambios durante el sueño.
Los tres ajustes finos de la sincronía: cuán rápido llega la presión, cuándo termina la inspiración y cuánto puede durar como máximo.
No es VNI, pero compite con ella: 30 a 60 L/min humidificados. Primera opción en la hipoxémica de novo.
Sí, y rápido
- EPOC exacerbado con acidosispH ≤ 7,35 y PaCO₂ > 45. BiPAP. Reduce intubación y mortalidad.
- Edema agudo de pulmón cardiogénicoCPAP 8 a 10 (o BiPAP si hay hipercapnia o fatiga). Respuesta en minutos.
Sí, en pacientes elegidos
- Prevención del fracaso post-extubación en alto riesgoVNI inmediata en mayores de 65, EPOC, insuficiencia cardíaca o hipercapnia. No como rescate.
- Inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria agudaVNI temprana o alto flujo; evitar la intubación reduce infecciones.
- Destete en EPOC hipercápnicoExtubación precoz a VNI en quien no pasa la prueba pero mejora.
- Trauma de tóraxCon hipoxemia y sin lesión de vía aérea.
- Disnea en cuidados paliativosComo alivio sintomático, si la acepta.
Con cuidado o no
- Hipoxémica de novo (neumonía, SDRA)Alto flujo primero; VNI o casco solo con experiencia y umbral bajo para intubar (ESICM 2023).
- Asma graveSin recomendación: se puede probar con vigilancia estrecha.
- Fracaso post-extubación ya establecidoReintubar: la VNI de rescate aumenta la mortalidad.
ANTES DE EMPEZAR
Lo que hace falta
Un lugar con monitoreo (SpO₂, FR, conciencia), personal que sepa ajustar la máscara, gases basales, un plan de fracaso escrito (qué se mira a la hora y cuándo se intuba) y equipo de intubación a mano.
Contraindicaciones
Cuándo no
- Paro respiratorio o inminente, apnea
- Incapacidad de proteger la vía aérea: coma (salvo encefalopatía hipercápnica vigilada), vómitos, secreciones que no puede manejar
- Inestabilidad hemodinámica grave, arritmia maligna, isquemia activa
- Obstrucción de la vía aérea superior, trauma o cirugía facial reciente que impida la interfaz
- Agitación o falta de cooperación que impida mantener la máscara
- Neumotórax no drenado, cirugía reciente de esófago o vía aérea superior (relativas)
LÍMITE EDUCATIVO
No reemplaza el juicio clínico
El simulador muestra la dirección de los cambios. La indicación, la interfaz y la decisión de intubar son de quien está al lado del paciente, con el protocolo de su institución.
01
Laboratorio de VNI
Un equipo de dos niveles como el BMC RESmart: elija el paciente y la máscara a la izquierda, programe en la pantalla con la perilla, y lea a la derecha qué cambió en las curvas y por qué.
PresióncmH₂O20100
IPAP14.0
EPAP6.0
Soporte8.0
FlujoL/min600-60
Flujo pico27
Fuga9
Ti0.93
VolumenmL6003000
Vt418
VE8.4
FR20
024681012Tiempo (s)
Medido
IPAP14.0cmH₂O
EPAP6.0cmH₂O
Frecuencia20pac 20
Vt4186.3 mL/kg PP
VE8.4L/min
Fuga9L/min · total 42
SpO₂97% · FiO₂ ~21
Ti0.93s
I:E1:2.2del paciente
Parámetros programables
MáscaraFull FaceOronasal
Seleccione
Descripción del modo S/T
BiPAP de dos niveles: modos S, S/T, T y AutoS; IPAP 4–30, EPAP 4–25 cmH₂O. Ver en insersalud.com ↗
Espontáneo con respaldo por tiempo. Como S, y si el paciente no dispara en el tiempo de la frecuencia de respaldo el equipo entrega un ciclo por tiempo, con su Ti fijo. El modo estándar del hospital.
Permanece fijoIPAP, EPAP y frecuencia de respaldo
Variable dependienteQuién manda: el paciente si dispara, el equipo si no
Clave de lecturaCiclo con muesca de esfuerzo = espontáneo; rectángulo sin muesca = respaldo.
Paciente al mando: dispara por encima de la frecuencia de respaldo (14 rpm); el equipo solo acompaña de EPAP a IPAP y cicla por flujo.
Cambios en las curvas
Pulmón sano. Mecánica normal, disparo y ciclado sin fuga significativa. Es la referencia gris que queda dibujada detrás de cada caso.
Según bibliografía: Presión en meseta rectangular entre EPAP e IPAP; flujo que sube rápido y decae hasta el ciclado; volumen que vuelve a cero. Ref.: Hess, Respir Care 2011
Curvas de referencia: no hay nada que señalar. Cargue un caso o mueva un parámetro.
Objetivos terapéuticos
- Reconocer la forma normal de las tres curvas para compararla con cada patología.
Números contra la referencia sana
- Vt exhalado465 → 418 mL▼
- Vent. minuto9.3 → 8.4 L/min▼
- Fuga0 → 9 L/min▲
- Retraso trigger68 → 93 ms▲
02
INTERFACES
La máscara es la mitad del tratamiento
Cuál elegir, cómo ajustarla, cómo proteger la piel y cómo humidificar.
Regla de ajuste
La máscara se apoya, no se aprieta. Entre el arnés y la piel tienen que pasar dos dedos. Una fuga pequeña se tolera; una lesión de piel obliga a cambiar la interfaz. El equipo informa la fuga total: lo que importa es la no intencional.
- Mostrar y explicar antes de colocar; apoyar con la mano 1 a 2 minutos con el equipo encendido.
- Arnés simétrico, de abajo hacia arriba. Revisar sonda nasogástrica, prótesis, barba.
- Apósito hidrocoloide en el puente nasal desde el inicio en VNI que va a durar horas.
- Descansos programados con cánula de alto flujo si la situación lo permite.
- Humidificación activa; el HME suma espacio muerto y resistencia.
RECONOCIMIENTO VISUAL
Cuatro interfaces que no deben confundirse
Observe qué superficie cubre cada máscara. El nombre comercial puede cambiar; la elección depende del objetivo, la fuga, la anatomía y la tolerancia.
Oronasal (nasobucal)
Menos fuga por la boca; tolera presiones altas.
Claustrofobia, lesión del puente nasal, no permite hablar bien, riesgo si vomita.
Talle según la distancia puente nasal - mentón. Apoyar con la mano antes de atar.Nasal
Cómoda, permite hablar y toser, menos espacio muerto.
Pierde presión si abre la boca (mentonera o cambiar de interfaz).
Si hay fuga bucal, medir la fuga con el equipo antes de decidir.Facial total
Redistribuye el apoyo fuera del puente nasal.
Incluye los ojos; requiere vigilar tolerancia y sellado.
Individualizar los cambios de interfaz según piel y respuesta, sin horarios universales.Almohadillas nasales
Contacto facial reducido.
Puede haber irritación de narinas o fuga bucal.
Comprobar rango de uso del modelo: no existe un límite universal de 12 cmH₂O.Casco (helmet)
Casi sin fuga ni lesiones; PEEP alta tolerable; horas de uso.
Ruido, reinhalación si el flujo es bajo, retraso de disparo, requiere entrenamiento.
Flujos altos y presurización adecuada para lavar el CO₂.02B
ELECCIÓN Y CUIDADO DE LA INTERFAZ
Máscaras: diferencias y cuándo considerar cada una
La elección combina anatomía, situación clínica, circuito, fugas y preferencias. Una máscara cómoda debe también ventilar eficazmente.
1. Qué cubre cada interfaz
Ampliar lámina para ver los detalles
| Interfaz | Contacto | Cuándo considerarla | Qué revisar |
|---|---|---|---|
| Oronasal / buconasal | Nariz y boca; no incluye los ojos. | Considerar al iniciar VNI aguda, especialmente con respiración bucal. | Vigilar puente nasal, fugas hacia los ojos y tolerancia. No protege de la aspiración. |
| Nasal | Rodea la nariz; deja la boca libre. | Opción habitual en soporte nocturno si la respiración nasal y el sellado bucal son eficaces. | La fuga por la boca puede reducir la eficacia. Evaluar obstrucción nasal y datos del equipo. |
| Cuna nasal | Se apoya debajo de la nariz, sin rodear el puente nasal. | Contacto mínimo cuando el paciente tolera una interfaz exclusivamente nasal. | No es una almohadilla intranasal. Elegir el cojín según anatomía y compatibilidad. |
| Almohadillas nasales | Dos pequeños apoyos sellan a la entrada de las narinas. | Alternativa nasal de contacto reducido, según prescripción y ajuste. | Vigilar molestias en las narinas. No existe un límite universal de presión aplicable a todos los modelos. |
| Facial total | Abarca ojos, nariz y boca; sella alrededor del rostro. | Alternativa cuando el sellado oronasal o el apoyo sobre el puente nasal resultan problemáticos. | Es diferente de la “full face” comercial que cubre solo nariz y boca. Requiere ajuste y vigilancia propios. |
| Casco / helmet | Rodea la cabeza y sella en el cuello. | Interfaz hospitalaria en equipos entrenados, con configuración específica. | Su volumen y distensibilidad afectan lavado de CO₂ y sincronía; no copiar ajustes de una máscara. |
Fuentes: BTS/ICS: VNI aguda; informe ATS sobre selección de máscara en CPAP para apnea obstructiva; cuna nasal Philips; instrucciones de almohadillas nasales; aspectos técnicos del casco.
2. No confundir CPAP del sueño con VNI aguda
¿En qué contexto se utiliza?
VNI aguda
Considerar buconasal al inicio.
Revisar sellado, piel y tolerancia.CPAP para apnea del sueño
Considerar interfaz nasal.
Evaluar respiración nasal y fuga bucal.Apoyo o sellado problemático
Revisar talle y diseño.
Valorar otra interfaz compatible; facial total en casos seleccionados.En todos los casos
Compatibilidad del circuito → ajuste → comprobar eficacia y tolerancia → reevaluar.
Si el paciente empeora: reevaluación clínica y plan de fracaso. No demorarla probando máscaras sucesivamente.
En apnea obstructiva del sueño, la ATS propone la interfaz nasal como opción inicial para muchos pacientes. Si aparece fuga bucal, revisar ajuste, síntomas nasales y humidificación antes de asumir que siempre hace falta una buconasal. Después de cambiar de interfaz, reevaluar fuga, eventos residuales y eficacia; pueden cambiar las necesidades de presión. Esta recomendación de CPAP para apnea no se traslada automáticamente a una descompensación respiratoria aguda. Informe ATS.
En insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda, la guía BTS/ICS recomienda habitualmente comenzar con una máscara que cubra nariz y boca. Es una elección inicial, no una obligación para todos: deben existir distintos modelos y talles. Una facial total puede redistribuir el apoyo si hay daño del puente nasal o sellado difícil. Guía BTS/ICS.
3. Ventilada y no ventilada: una diferencia de seguridad
Con fuga intencional (vented)
Incluye orificios para eliminar gas espirado. Ese flujo no es una fuga accidental del borde. No tapar los orificios para silenciar el aire ni para mejorar el sellado.
Sin fuga intencional (non-vented / NV)
Necesita un sistema de exhalación compatible en el circuito o ventilador. Conectarla sin una salida espiratoria adecuada puede causar reinhalación de CO₂ y asfixia. El color del codo no sustituye leer su identificación.
Verificar la combinación completa: máscara, codo, tubo, puerto o válvula espiratoria y equipo. No agregar ni retirar válvulas o filtros por intuición. La válvula antiasfixia y el puerto de exhalación tienen funciones distintas; una no sustituye al otro. Instrucciones del codo NV F20 y ERS: problemas de interfaz y circuitos.
4. Ajustar sin lesionar
- Explicar el procedimiento y permitir familiarización con la interfaz. Elegir talle con la plantilla del fabricante, no por el tamaño aparente de la cara.
- Comprobar integridad del cojín y arnés. Colocar según el manual y probar el sellado con el tratamiento en funcionamiento.
- Ante fugas, reposicionar y revisar talle antes de apretar más. Un arnés excesivamente tenso puede deformar el cojín y lesionar la piel.
- Revisar puente nasal, mejillas y zonas de apoyo; identificar dolor, enrojecimiento persistente o lesión. Individualizar protección cutánea, pausas y cambio de interfaz según tolerancia y seguridad.
- Registrar modelo, talle, tolerancia y fugas. Después de cualquier cambio, comprobar nuevamente respuesta clínica y sincronía.
Basado en ERS: cómo evitar problemas de interfaz. Las medidas de fuga y sus umbrales dependen del equipo: no comparar directamente fuga total con fuga no intencional.
5. Casco: no es una máscara más grande
El casco puede evitar apoyos sobre el rostro, pero requiere personal familiarizado con su montaje, fijación, ruido y acceso al paciente. El lavado de CO₂ depende de la configuración y del flujo; el volumen interno puede dificultar el disparo y la presurización. La CPAP mediante generador de flujo y la presión de soporte con ventilador no son montajes intercambiables. No hay un ajuste único válido para todos los cascos. Revisión técnica del helmet.
6. Casos para razonar la elección
Ejercicios educativos elaborados a partir de las fuentes anteriores. Abrí cada caso para comparar tu razonamiento.
Descompensación aguda con respiración por la boca
Considerar inicialmente una buconasal compatible con el circuito. Evaluar sellado y tolerancia; no elegir una nasal solo porque es más pequeña. La interfaz es una parte del tratamiento, no corrige por sí sola la causa de la descompensación.
CPAP nocturna: máscara nasal cómoda, pero boca seca y fuga elevada
Confirmar de dónde sale el aire y revisar datos del equipo, congestión y ajuste. Si persiste fuga bucal relevante, considerar otra interfaz con el equipo tratante. Reevaluar eficacia después del cambio; no aumentar presión automáticamente.
Dolor en el puente nasal con una buconasal
Inspeccionar la piel, talle y tensión. Valorar un diseño con otro apoyo o una facial total compatible; no compensar apretando. Una cuna nasal no sustituye a una buconasal si no permite controlar la fuga por la boca.
La máscara queda bien, pero el paciente empeora
No encadenar cambios de interfaz mientras se demora la reevaluación clínica. Activar el plan de fracaso y valorar oportunamente otra estrategia de soporte según el equipo responsable.
03
BIBLIOTECA DE PATRONES
De la forma a una hipótesis verificable
Seleccione un patrón para estudiarlo. La curva orienta; el diagnóstico exige volver al paciente, la vía aérea y el circuito.
Fuga
Entra más aire del que vuelve: se escapa por algún lado.
QUÉ SE VEVTe menor que VTi y bucles que no cierran.
HIPÓTESISCuff, conexión, drenaje, interfaz o fístula.
CÓMO VERIFICARRevisar vía aérea y circuito antes de compensar.
DIRECCIÓN FISIOLÓGICACorregir el origen; la compensación depende del equipo.
04
EJEMPLOS RESUELTOS
Cinco programaciones reales, paso a paso
EPOC, edema de pulmón, obesidad-hipoventilación, ELA y fuga: cómo se razona cada una, con los números y el monitor antes y después.
EPOC HIPERCÁPNICO
Empezar la VNI en una exacerbación de EPOC, de la máscara a la primera hora
Hombre de 70 años, 172 cm, EPOC. Llega con disnea, FR 30, usa músculos del cuello. Gases: pH 7,28, PaCO₂ 68, PaO₂ 55 con O₂ 3 L. Está lúcido y coopera.
- 1. Confirmar la indicación
pH menor de 7,35 con PaCO₂ mayor de 45 en una exacerbación de EPOC: indicación fuerte (ERS/ATS 2017). Está lúcido, protege la vía aérea y no vomita: no hay contraindicación.
pH 7,28 · PaCO₂ 68 → VNI ahora, no después - 2. Interfaz y explicación
Máscara oronasal (en agudo es la que menos fuga tiene). Se le muestra, se le apoya en la cara con la mano antes de atar el arnés, y se le explica que va a sentir presión y que puede pedir que se la saquen.
- 3. EPAP primero, después IPAP de a 2
EPAP 5 (contrarresta la auto-PEEP y facilita el disparo). IPAP inicial 10 a 12, y se sube de a 2 cada 5 a 10 minutos hasta que baje la frecuencia y el volumen llegue a 6 a 8 mL/kg.
PBW 68 kg → Vt objetivo 410 a 540 mL · IPAP 16 / EPAP 5 → PS 11 - 4. Rampa, ciclado y respaldo
Rampa rápida (0,1 s) porque tiene hambre de aire. Ciclado 40 % porque la constante de tiempo es larga. Modo S/T con respaldo de 14 rpm por si se agota.
- 5. Oxígeno y reevaluación
O₂ para SpO₂ 88 a 92 %, no más: en EPOC el exceso de oxígeno sube la PaCO₂. Gases a la hora. Lo que tiene que mejorar: pH, frecuencia, trabajo y conciencia.
A la hora: pH 7,33 · PaCO₂ 60 · FR 22 → sigue con VNI
Paw
Flujo
Vol
VTe 393 mLPpico 15Pplat 16PEEPi 4.9FR 30VE 11.8 L
Paw
Flujo
Vol
VTe 488 mLPpico 19Pplat 15PEEPi 2.9FR 22VE 10.7 L
Lo que hay que llevarseLa secuencia fija en EPOC: indicación por gases, interfaz oronasal, EPAP 4 a 6, IPAP de a 2 hasta Vt 6 a 8 mL/kg y FR en descenso, ciclado alto, respaldo, oxígeno justo y gases a la hora.
Cómo leer los dos monitores
La curva punteada gris del monitor "después" es el "antes": lo que cambió se ve como la distancia entre las dos. Abajo de cada monitor están los valores que el respirador mostraría en pantalla.
05
CÁLCULO GUIADO
Los números de la VNI
Volumen objetivo, presión de soporte, fuga y el pH que se espera para una PaCO₂. Los resultados se actualizan mientras escribe.
CALCULADORA
Peso predicho y volumen objetivo
Objetivos: 6 a 8 mL/kg (396 a 527 mL) en EPOC y neuromusculares; 8 a 10 mL/kg (527 a 659 mL) en obesidad-hipoventilación.
CALCULADORA
Presión de soporte
Rango habitual en agudo: 8 a 15.
CALCULADORA
Fuga por volúmenes
Dentro de lo tolerable si el paciente está sincronizado.
CALCULADORA
Fuga no intencional
La fuga total que informa el equipo incluye la intencional del orificio de la máscara (dato del fabricante para esa presión). Lo que importa es el resto: más de 20 a 25 L/min suele descalibrar el disparo y el ciclado.
CALCULADORA
pH esperado (Henderson-Hasselbalch)
Con el bicarbonato del paciente, el pH que corresponde a una PaCO₂. Útil para entender por qué un EPOC crónico con HCO₃ alto tolera PaCO₂ de 60 con pH casi normal.
Condiciones importan:Los volúmenes que muestra un equipo de VNI de una rama son estimados y la fuga los distorsiona. Se leen como tendencia, junto con la clínica y los gases.
06
RETOS EN EL SIMULADOR
Metas concretas, verificación automática
Cargue un reto: el simulador toma al paciente y la interfaz, y usted programa la VNI. Las metas se marcan solas.
0 de 8 retos superadosEl progreso se guarda en este navegador.
Elija un reto para empezar
Al cargarlo, el simulador queda con el paciente del reto y una programación inicial que no cumple las metas. Su trabajo es corregirla en el panel "Programación" del simulador.
07
CASOS CLÍNICOS COMPLETOS
Seis pacientes de VNI, de la guardia al domicilio
Cada caso trae historia, signos vitales, gases, programación actual y el monitor. Decida, vea la consecuencia y siga.
0 de 6 casos resueltos en este navegador.
08
MONITOREO Y FRACASO
La hora uno, la hora dos y el momento de intubar
La VNI que va a fracasar avisa temprano. Lo que hay que mirar, dos herramientas para medirlo y la regla para no llegar tarde.
Lo que tiene que mejorar
- pH: sube, aunque no se normalice.
- Frecuencia respiratoria: baja (idealmente por debajo de 25 a 30).
- Trabajo: menos músculos accesorios, menos respiración paradojal.
- Conciencia: más despierto, no más somnoliento.
- Confort y fuga: tolera la máscara, fuga no intencional controlada.
Si a la hora no mejora: revisar interfaz y programación una vez, y a las 2 horas decidir. Si empeora antes, no se espera.
Score HACOR (a la hora de VNI)
Duan 2017. Más de 5 a la hora predice fracaso de la VNI con buena precisión. Es una ayuda, no un reemplazo del criterio clínico.
Índice ROX (cánula de alto flujo)
Roca 2019. Se mide a las 2, 6 y 12 horas de alto flujo. (SpO₂/FiO₂) / FR.
Marque lo que ve en su paciente
Sin signos de fracaso: continuar y reevaluar.
QUÉ SOPORTE ELEGIR
Hipercápnico (EPOC, obesidad, neuromuscular)BiPAP. El alto flujo solo si no tolera la máscara, en los descansos o en hipercapnia leve.
Edema agudo de pulmónCPAP 8 a 10. BiPAP si hay hipercapnia o fatiga.
Hipoxémico de novo (neumonía, SDRA)Alto flujo primero. VNI o casco solo con experiencia y umbral bajo para intubar (P/F menor de 150 y esfuerzo intenso: intubar).
Post-extubación de alto riesgoVNI preventiva inmediata (con o sin alto flujo en los descansos). Si ya fracasó: reintubar.
09
VNI EN CASA
Del hospital al dormitorio: quién, con qué y cómo se sigue
La VNI crónica es un tratamiento con dosis, adherencia y seguimiento. Lo que hay que organizar antes del alta y lo que se mira en cada control.
EPOC hipercápnico crónico
PaCO₂ de 52 o más, estable, 2 a 4 semanas después de una exacerbación con VNI aguda, o hipercapnia crónica sintomática. VNI "de alta intensidad": IPAP 20 o más buscando normalizar la PaCO₂.
Síndrome de obesidad-hipoventilación
CPAP si domina la apnea obstructiva grave y está estable; BiPAP (o volumen asegurado) si persiste la hipoventilación o fue hospitalizado por descompensación.
Neuromusculares (ELA, distrofias, miopatías)
Síntomas nocturnos, CVF menor del 50 %, PIM mayor de −60, PaCO₂ de 45 o más o desaturación nocturna. Modo S/T con respaldo, interfaz nasal, asistencia de la tos.
Restrictivos de pared torácica
Cifoescoliosis, secuelas de toracoplastia: hipoventilación nocturna con hipercapnia. Muy buena respuesta a la VNI nocturna.
BiPAP domiciliario S/T
Con frecuencia de respaldo, rampa y ciclado ajustables, humidificador calentado, batería si hay dependencia, y registro de datos (horas de uso, fuga, volumen, eventos). Los modelos con volumen asegurado ayudan en obesidad-hipoventilación.
Probar antes del alta
Nasal en la mayoría de los crónicos; oronasal si hay fuga bucal; una segunda interfaz para rotar. Talle probado con el equipo encendido y en la posición en que va a dormir.
Paciente y familia
Cómo colocar la máscara, qué hacer con la fuga, cómo limpiar (máscara y humidificador a diario, circuito semanal, filtros según el fabricante), cuándo llamar: más disnea, somnolencia matinal, cefalea, edemas.
Al menos 4 horas por noche
Por debajo, el beneficio se pierde. Las primeras dos semanas definen la adherencia de los años siguientes: un control temprano (7 a 15 días) resuelve el 80 % de los abandonos.
Con datos, no con impresiones
Descarga del equipo (uso, fuga, Vt, eventos residuales), oximetría nocturna, gases matinales o CO₂ transcutáneo, revisión de la piel y la interfaz. Control a las 2 a 4 semanas, luego cada 3 a 6 meses.
Plan para el corte de luz y la descompensación
Batería o fuente alternativa en dependientes, número de contacto técnico, y criterios escritos para consultar a la guardia. Registro en la obra social o prepaga del equipo indicado.
CONFORT DE LA ESPIRACIÓN
Alivio de presión espiratoria: qué es, cuándo sirve y cómo se llama en cada equipo
En CPAP, y en APAP, parte de los pacientes siente que «no puede sacar el aire». El alivio de presión espiratoria baja transitoriamente la presión al comenzar la espiración, entre 1 y 3 cmH₂O según el nivel, y la recupera para la inspiración siguiente. La presión inspiratoria no cambia.
Por qué importa
Es una herramienta de confort, junto con la rampa de inicio, la humidificación y la interfaz. Ayuda ante la exhalación forzada, la ansiedad con presiones altas y la aerofagia, que son causas habituales de abandono en las primeras semanas.
Qué dice la evidencia
En promedio no aumenta las horas de uso de la CPAP (Cochrane 2009; Bakker y Marshall, Chest 2011). Su valor es individual: se indica a quien refiere incomodidad al exhalar, no a todos por rutina.
Qué controlar
La vía aérea superior colapsa más al final de la espiración: bajar la presión en ese momento puede dejar eventos residuales. Después de activarlo o subir el nivel, revisar en la descarga el IAH residual y la fuga.
En dos niveles es otra cosa
En BiPAP la espiración ya se hace en EPAP, más baja que la IPAP. Esa EPAP está indicada para sostener la vía aérea o contrarrestar la auto-PEEP: suavizarla de más puede aumentar eventos obstructivos o esfuerzos ineficaces. Las funciones de confort en dos niveles las prescribe el equipo tratante, no se agregan por defecto.
| Fabricante · equipos | En CPAP y auto-CPAP | En dos niveles |
|---|---|---|
| ResMed · AirSense 10 y 11, AirCurve, Lumis | EPR (Expiratory Pressure Relief): apagado, 1, 2 o 3 cmH₂O, toda la noche o solo durante la rampa. No baja de 4 cmH₂O. | Sin EPR. Se ajustan el rise time y el fall time (velocidad de subida a IPAP y de bajada a EPAP); Easy-Breathe suaviza la onda en algunos modos. |
| Philips Respironics · DreamStation, BiPAP | C-Flex y C-Flex+ en CPAP; A-Flex en auto-CPAP. Niveles 1 a 3. | Bi-Flex, niveles 1 a 3, según modelo y modo. Además, rampa de subida ajustable (rise time). |
| BMC · RESmart, serie G2 y G3 | Reslex, niveles 1 a 3. | Confirmar en el manual del modelo de dos niveles. |
| Fisher & Paykel · SleepStyle | Expiratory Relief. Aparte, SensAwake baja la presión cuando detecta que la persona se despierta. | — |
| Löwenstein Medical · prisma | softPAP, niveles 1 y 2. | Confirmar en el manual del modelo de dos niveles. |
| React Health / 3B · Luna II | EZEX, niveles 1 a 3. | Confirmar en el manual. |
| DeVilbiss · IntelliPAP | SmartFlex, niveles 1 a 3. | Confirmar en el manual. |
Tres cosas que se llaman parecido y no son lo mismo. La rampa de inicio sube la presión de a poco durante los primeros minutos de la noche. La rampa de subida (rise time) es la velocidad con que la presión pasa de EPAP a IPAP en cada respiración, la que se programa en el simulador de este ebook. El alivio espiratorio baja la presión al empezar cada exhalación en CPAP. Los nombres, los niveles y los modos donde están disponibles cambian con el modelo y el firmware: confirmar en el manual clínico y dejar el ajuste por escrito en la prescripción.
10
AUTOEVALUACIÓN
Mida lo que aprendió, con curvas de verdad
Tres tipos de pregunta: opción múltiple con explicación de cada distractor, "¿qué patrón es?" con curvas que genera el simulador, y "¿qué cambió?" comparando dos monitores. Cada intento es distinto.
Pre-test · 10 preguntas
Mide el punto de partida. No hace falta estudiar antes: es para comparar con el post-test.
Post-test · 20 preguntas
Con 70 % o más se aprueba y se habilita el certificado. Se guarda el mejor resultado.
Por tema
Todas las preguntas del tema elegido, más curvas generadas al azar en los temas de lectura y asincronías.
Certificado: se habilita con 70 % en el post-testEs un reconocimiento de lectura y práctica emitido por INSER SALUD; no acredita horas oficiales de formación, puntaje ni aval de colegio o universidad.
11
GUÍAS Y LÍMITES
Evidencia que sostiene el recorrido
Revisión editorial al 7 de septiembre de 2026. Prioriza guías oficiales; todo contenido debe adaptarse al protocolo institucional.
EPOC con acidosis
ERS/ATS 2017: BiPAP en exacerbación con pH ≤ 7,35 y PaCO₂ > 45. Reduce intubación y mortalidad. BTS 2016: iniciar dentro de la primera hora de confirmada la acidosis.
Edema agudo de pulmón
CPAP o BiPAP reducen intubación y mortalidad frente al oxígeno solo. Sin diferencia clara entre ambas.
Post-extubación e inmunodeprimidos
VNI preventiva en alto riesgo de reintubación e inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria. En contra de la VNI de rescate en fracaso establecido (Esteban 2004).
Hipoxémica de novo
ESICM 2023: alto flujo sobre oxígeno convencional; sin recomendación a favor de la VNI con máscara frente al alto flujo. Volúmenes grandes con VNI se asociaron a fracaso (Carteaux 2016).
VNI domiciliaria en EPOC
ERS 2019: en hipercapnia crónica estable (PaCO₂ ≥ 52) o persistente 2 a 4 semanas tras una exacerbación con VNI aguda. Titular para bajar la PaCO₂ (Köhnlein 2014).
Neuromusculares
VNI en ELA sin compromiso bulbar grave prolonga la supervivencia unos 7 meses y mejora la calidad de vida (Bourke 2006). Indicar temprano.
Fuentes principales
ERS/ATS · Guía de VNI en insuficiencia respiratoria aguda (2017)ESICM · Guía de SDRA, VNI y alto flujo en insuficiencia respiratoria hipoxémica (2023)ERS · Guía de VNI domiciliaria en EPOC hipercápnico crónico (2019)BTS/ICS · Guía de manejo ventilatorio de la insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (2016)ATS · Guía de síndrome de obesidad-hipoventilación (2019)Duan · Score HACOR para predecir fracaso de la VNI, Intensive Care Med (2017)Roca · Índice ROX en cánula de alto flujo, AJRCCM (2019)Esteban · VNI de rescate tras extubación y mortalidad, NEJM (2004)Frat · Alto flujo, oxígeno o VNI en hipoxémica aguda (FLORALI), NEJM (2015)Carteaux · Fracaso de VNI en hipoxémica y volumen corriente, Crit Care Med (2016)Köhnlein · VNI domiciliaria en EPOC hipercápnico, Lancet Respir Med (2014)Bourke · VNI en ELA, Lancet Neurol (2006)GOLD · Informe EPOC 2026Smith y Lasserson · Modificación de la presión para mejorar el uso de CPAP, Cochrane (2009)Bakker y Marshall · Presión flexible y adherencia a CPAP, Chest (2011)12
GLOSARIO
Cada palabra, explicada en simple
31 términos. Escriba una palabra para filtrar.
- VNI (ventilación no invasiva)
- Ventilación con presión positiva a través de una máscara o casco, sin tubo endotraqueal. El paciente dispara, habla, tose y puede sacársela.
- CPAP
- Presión positiva continua: la misma presión en inspiración y espiración. Abre alvéolos y vía aérea superior, pero no ventila. Se usa en edema agudo de pulmón y apnea del sueño.
- BiPAP / binivel
- Dos presiones: IPAP en inspiración y EPAP en espiración. La diferencia es la presión de soporte, que descarga los músculos y ventila.
- IPAP
- Presión inspiratoria positiva. Es la presión total en inspiración, no la ayuda: la ayuda es IPAP menos EPAP.
- EPAP
- Presión espiratoria positiva: el equivalente de la PEEP. Mantiene abierta la vía aérea superior, contrarresta la auto-PEEP y lava el CO₂ del circuito.
- Presión de soporte (PS)
- IPAP menos EPAP. Es lo que genera el volumen corriente en la VNI. Subir la EPAP sin subir la IPAP la reduce.
- Modo S
- Espontáneo: todos los ciclos los dispara el paciente. Si no dispara, no hay ciclo.
- Modo T
- Por tiempo: el equipo cicla a una frecuencia fija, ignorando al paciente. Se usa poco; suele ir como respaldo.
- Modo S/T
- Espontáneo con respaldo: el paciente dispara y, si no lo hace, el equipo cicla a la frecuencia de respaldo con un Ti fijo. El modo habitual en agudo y en neuromusculares.
- Frecuencia de respaldo
- Ciclos por minuto que el equipo garantiza si el paciente no dispara. En agudo, 12 a 16; en neuromusculares, cerca de la frecuencia del paciente.
- AVAPS / iVAPS
- Volumen asegurado: el equipo ajusta la IPAP entre un mínimo y un máximo para sostener un volumen objetivo. Útil cuando la mecánica cambia durante el sueño (obesidad-hipoventilación).
- Rampa (rise time)
- Velocidad con que la presión sube de EPAP a IPAP. Rápida para quien tiene hambre de aire; suave para quien no.
- Ciclado
- Momento en que la IPAP termina. En modo S es cuando el flujo cae a un porcentaje del pico. La fuga lo retrasa.
- Ti máximo
- Tiempo inspiratorio máximo: corta la inspiración aunque el ciclado por flujo no llegue. El seguro contra la fuga.
- Fuga intencional
- Orificio calibrado de la máscara o del circuito por donde sale el CO₂ exhalado en los equipos de una rama. Es normal y necesaria.
- Fuga no intencional
- Aire que se escapa entre la máscara y la piel o por la boca. Descalibra disparo y ciclado y seca los ojos. Se corrige en la interfaz.
- Reinhalación (rebreathing)
- Volver a inspirar CO₂ que quedó en el circuito o en la máscara. Se evita con EPAP de 4 o más y fuga intencional adecuada.
- Interfaz
- La pieza que conecta al paciente: nasal, oronasal, facial total, almohadillas nasales o casco. La elección y el ajuste definen la mitad del éxito.
- Máscara oronasal (nasobucal)
- Cubre nariz y boca. Primera elección en agudo porque el paciente respira por la boca. Más claustrofobia y riesgo de lesión en el puente nasal.
- Máscara nasal
- Cubre solo la nariz. Preferida en crónico y nocturno: permite hablar, toser y da menos claustrofobia. Pierde presión si el paciente abre la boca.
- Facial total
- Cubre toda la cara. Menos presión sobre el puente nasal: útil para rotar cuando hay lesión de piel.
- Casco (helmet)
- Capucha transparente sellada en el cuello. Menos fuga y lesiones, permite PEEP alta; más ruido, reinhalación si el flujo es bajo y retraso de disparo.
- Lesión por presión
- Úlcera en el puente nasal o mejillas por el apoyo de la máscara. Se previene con ajuste sin exceso, apósito hidrocoloide y rotación de interfaces.
- Humidificación activa
- Humidificador calentado en el circuito. Recomendado en VNI: el HME agrega espacio muerto y resistencia y funciona mal con fuga.
- Score HACOR
- Frecuencia cardíaca, acidosis, conciencia, oxigenación y frecuencia respiratoria. Más de 5 a la hora de VNI predice fracaso.
- Índice ROX
- (SpO₂/FiO₂) dividido por la frecuencia respiratoria, en cánula de alto flujo. Mayor o igual a 4,88: probable éxito; menor de 3,85: probable fracaso.
- Cánula nasal de alto flujo
- Oxígeno humidificado y calentado a 30 a 60 L/min por cánula nasal. Da algo de presión, lava el espacio muerto y es muy cómoda. Primera opción en la hipoxémica de novo.
- Lesión pulmonar autoinfligida (P-SILI)
- Daño del pulmón por esfuerzos inspiratorios muy intensos con volúmenes grandes en un paciente que respira solo. Razón para no insistir con VNI en la hipoxémica grave.
- Síndrome de obesidad-hipoventilación
- Obesidad con hipercapnia diurna sin otra causa. Suele coexistir con apnea del sueño. Necesita EPAP alta e IPAP alta.
- Asistencia de la tos
- Técnicas y equipos (insuflador-exsuflador) para expulsar secreciones cuando el pico flujo tosido baja de 270 L/min. Compañera obligada de la VNI en neuromusculares.
- VNI domiciliaria
- VNI crónica en casa, habitualmente nocturna: EPOC hipercápnico crónico, obesidad-hipoventilación, neuromusculares y restrictivos. Requiere equipo, interfaz, humidificación, educación y seguimiento con datos.
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