Ventilación mecánica
El paciente está intubado. Todos los días se pregunta si la causa se resolvió y si puede intentar respirar solo.
Para kinesiólogos, médicos, enfermeros y fonoaudiólogos de terapia intensiva · Pacientes adultosExtubación, decanulación
Extubación, decanulación
y deglución.
Las tres decisiones que devuelven la vía aérea al paciente, con los protocolos del servicio explicados paso a paso y la misma guía que se usa al pie de la cama: screening y prueba de respiración espontánea, criterios de decanulación y tamizaje GUSS-ICU de disfagia post-extubación.
Empezar por la extubaciónIr directo a la guía5 capítulos · unas 2 horas de lectura y práctica · progreso guardado en este navegador · Ebooks hermanos: Ventilación mecánica, Ventilación no invasiva y Alto flujo
01
CÓMO SE USA
Tres decisiones, un solo paciente
El ebook sigue la línea de tiempo de la vía aérea: cuándo sacar el tubo, cuándo sacar la cánula y cuándo volver a dar de comer. Cada capítulo explica primero el protocolo y después lo pone a trabajar sobre una cama simulada.
Extubación
Screening, prueba de respiración espontánea y test de fuga del cuff. Se retira el tubo y empiezan las 48 h de mayor riesgo.
Traqueostomía
Si la vía aérea artificial se prolonga. La decanulación evalúa tos, permeabilidad y deglución, no el pulmón.
Volver a comer
Con o sin traqueostomía: antes de la primera ingesta, tamizaje de disfagia con GUSS-ICU.
De dónde sale la guía
Los tres protocolos son los de UTI Monitoreo, la aplicación del Hospital Rawson (desarrollo Insertech · Lic. Sergio Giorda): mismos ítems, mismos umbrales, mismos puntajes y misma bibliografía. Lo único distinto es que en el hospital la guía se aplica sobre el panel de camas y acá trabaja sobre una sola cama, para que cualquiera pueda hacerla completa.
Cómo leer el veredicto
- APTO Todos los criterios completos y en rango.
- PRECAUCIÓN Falta completar, o hay un valor fuera de rango que no es crítico.
- NO APTO Un criterio marcado como crítico no se cumple. El punto rojo junto a un ítem indica que es crítico.
Qué se guarda
Las evaluaciones y los datos del paciente simulado quedan en este navegador (nada viaja a un servidor). Puede completar la guía varias veces y comparar: la lista de evaluaciones guardadas queda debajo de cada una, con su veredicto y sus observaciones.
02
PROTOCOLO 1 · DESTETE Y EXTUBACIÓN
Dos preguntas distintas: ¿puede ventilar solo? y ¿puede cuidar su vía aérea?
El tubo endotraqueal: dónde se aloja y cómo cuidarlo
El tubo entra por la boca, atraviesa la faringe y pasa entre las cuerdas vocales hasta la tráquea. Su extremo debe permanecer por encima de la carina, sin entrar en un bronquio. El manguito o cuff queda dentro de la tráquea, por debajo de las cuerdas vocales: no en la laringe. El conector une el tubo al circuito; el balón piloto y su línea permiten controlar el manguito.
Condiciones ideales de posición y fijación
- Confirmar la ubicación traqueal con capnografía con onda, junto con evaluación clínica. La radiografía, cuando corresponde, valora profundidad; no reemplaza la confirmación inmediata.
- Registrar la marca a nivel de dientes o labios y compararla tras movilizaciones. Una marca fija universal no sustituye la comprobación individual.
- Mantener fijación segura, sin presión lesiva sobre labios, lengua o piel; sostener el circuito para evitar tracción, acodamiento o desplazamiento.
Condiciones ideales de cuidado
- Comprobar permeabilidad, ventilación y humidificación; valorar secreciones y necesidad de aspiración, sin maniobras innecesarias.
- Realizar higiene oral, revisar mucosas y favorecer una posición que reduzca el riesgo de regurgitación cuando la situación clínica lo permita.
- Revisar diariamente la necesidad de mantener el tubo. Tolerar la ventilación no significa estar listo para extubar.
Control del manguito: medir presión, no adivinar volumen
Como referencia habitual en adultos, se utiliza una presión de 20–30 cmH₂O, individualizada según el dispositivo y el protocolo institucional. Medir con manómetro: palpar el balón piloto o indicar una cantidad fija de mililitros no informa de manera fiable la presión. Registrar valor, hora, posición del paciente y ajustes.
Revisar según el plan de cuidados y después de cambios de posición, manipulación del tubo o aparición de fuga. Una presión baja favorece pérdidas de ventilación y paso de secreciones; una excesiva puede lesionar la mucosa. Si persiste una fuga, evaluar posición, tamaño, integridad del sistema y presiones ventilatorias: no resolverla agregando aire indefinidamente. AARC recomienda el manómetro; no establece una frecuencia universal de medición.
Antes de retirar el tubo
Separar dos evaluaciones: capacidad de respirar sin soporte y capacidad de mantener una vía aérea permeable, manejar secreciones y toser. La prueba de fuga del manguito, cuando está indicada por riesgo de edema laríngeo, no es una prueba de deglución. Preparar vigilancia y un plan de rescate; la decisión corresponde al equipo tratante.
Fuentes del desarrollo · consulta: 12/09/2026.
AARC · Evaluación paciente–ventilador (2024) Confirmación del tubo · Merck Manual ASHA · Traqueostomía y deglución
A continuación: desarrollo previo y evaluación de destete/extubación.
El destete evalúa la bomba respiratoria; la extubación evalúa además la vía aérea. Un paciente puede aprobar la prueba de respiración espontánea y aun así fracasar al retirar el tubo, porque el problema no era ventilar sino toser, tragar y mantener la laringe abierta. Por eso el protocolo tiene tres etapas encadenadas y no una sola.
Destete (weaning)
Proceso de retirar el soporte ventilatorio. Puede llevar minutos o semanas; se clasifica en simple, difícil o prolongado según cuántas SBT hagan falta (Boles 2007).
Extubación
Acto de retirar el tubo endotraqueal. Depende del destete, pero también de conciencia, tos, secreciones y permeabilidad de la vía aérea superior.
Liberación (liberation)
Término actual: el paciente respira sin soporte y sin vía aérea artificial, sin reintubación en 48-72 h. Es el resultado que importa.
El protocolo, etapa por etapa
Screening de readiness
- Qué evalúa
- Diez criterios mínimos: causa de la VM resuelta o en franca mejoría, PaO₂/FiO₂ mayor de 150-200, PEEP ≤ 8, FiO₂ ≤ 50 %, pH > 7,25, hemodinamia estable, conciencia adecuada (RASS −1 a 0, despertable), tos efectiva, secreciones manejables y afebril.
- Por qué está
- La SBT no es inocua: una prueba fallida cansa al paciente y retrasa el destete. El screening filtra a quien todavía no puede. Oxigenación, PEEP y FiO₂ hablan del pulmón; el pH, de la carga metabólica y ventilatoria; la hemodinamia, de si el corazón va a tolerar el aumento de retorno venoso y de poscarga del ventrículo izquierdo al respirar espontáneamente; la conciencia y la tos, de la vía aérea después del tubo.
- Cómo se mide
- Se revisa una vez por día, idealmente por la mañana y en forma protocolizada (el screening diario acorta la duración de la VM). Los ocho criterios marcados como críticos deben cumplirse; secreciones y temperatura pesan, pero no bloquean por sí solos.
- Si no se cumple
- No se hace SBT ese día: se corrige lo que falta (drenar, tratar la infección, ajustar sedación, optimizar volemia) y se vuelve a evaluar. Un screening que falla no es una derrota, es información.
Ref.: Boles 2007; AARC 2024
SBT — prueba de respiración espontánea
- Qué evalúa
- Modalidad (PSV 5-8 con PEEP 5, PSV 0 / PEEP 0, tubo en T o ATC), duración planeada (30, 60 o 120 min) y la respuesta: frecuencia < 35, SpO₂ > 90 %, PA sistólica no menor de 90, cambio de FC menor del 20 %, sin diaforesis ni uso de accesorios, y tolerar el tiempo completo.
- Por qué está
- La SBT reproduce en minutos lo que va a pasar tras la extubación: el paciente asume todo el trabajo respiratorio. Esteban demostró que la prueba diaria acorta el destete frente al descenso gradual del soporte; Subirà comparó PSV frente a tubo en T y encontró más extubaciones exitosas con la prueba de menor exigencia y más corta. El VT espontáneo mayor de 5 ml/kg indica que la bomba mueve volumen sin ayuda.
- Cómo se mide
- Se programa la modalidad elegida y se acompaña al paciente los primeros minutos, que es cuando aparece la mayoría de los fracasos. Se registran frecuencia, volumen corriente espontáneo, SpO₂, FC y PA al inicio y durante la prueba. Con la frecuencia y el volumen la guía calcula sola el RSBI.
- Si no se cumple
- Se vuelve al soporte previo (no a un modo más exigente), se busca la causa —carga muscular, sobrecarga de volumen, isquemia, delirio, dolor— y se repite la prueba en 24 h. Repetir una SBT fallida el mismo día no aporta.
Ref.: Esteban 1995; Subirà 2019; AARC 2024
RSBI — índice de respiración rápida y superficial
- Qué evalúa
- Frecuencia respiratoria dividida por el volumen corriente en litros. La guía lo calcula con los datos de la SBT y lo marca en verde por debajo de 105 rpm/L.
- Por qué está
- Yang y Tobin describieron que el patrón de la falla es respirar rápido y poco. Es el predictor más usado por su simplicidad: un RSBI bajo acompaña a la SBT tolerada; uno alto anticipa fatiga.
- Cómo se mide
- Se mide durante la SBT, no en modo asistido: con presión de soporte el volumen es mayor y el índice queda falsamente bueno. Con 28 rpm y 350 ml el RSBI es 80; con 32 rpm y 250 ml es 128.
- Si no se cumple
- Un RSBI ≥ 105 con SBT tolerada obliga a mirar de nuevo al paciente antes de extubar. Es un número orientativo dentro del cuadro clínico, nunca la única razón para extubar o no hacerlo.
Ref.: Yang & Tobin, NEJM 1991
Cuff leak test — riesgo de edema laríngeo
- Qué evalúa
- Volumen corriente con el cuff inflado menos volumen corriente con el cuff desinflado (promedio de los últimos tres ciclos). La guía informa la fuga en ml y en porcentaje, y marca el riesgo por debajo de 110 ml o del 12-15 %.
- Por qué está
- El tubo apoya sobre la mucosa laríngea. Si hay edema, al retirarlo aparece estridor y puede hacer falta reintubar. Si con el cuff desinflado el aire no encuentra por dónde escapar, es que el espacio entre el tubo y la laringe está ocupado.
- Cómo se mide
- Paciente en volumen control, aspirado, sin toser; se registra el VT espirado con el cuff inflado y después desinflado, tomando el promedio de los tres ciclos más bajos. La guía suma dos factores de riesgo: estridor previo en la intubación e intubación dificultosa o más de 6 días de VM.
- Si no se cumple
- Fuga baja no significa "no extubar": significa preparar la extubación. Corticoides sistémicos al menos 4 h antes —habitualmente 12-24 h— reducen el edema y la reintubación; se extuba con el equipo de vía aérea disponible y vigilancia estrecha.
Ref.: Pluijms 2015; guías ESICM
Los números que hay que tener en la cabeza
Con PEEP ≤ 8 y FiO₂ ≤ 50 % para habilitar la SBT.
Fr / VT en litros, medido durante la SBT.
30 min alcanzan en la mayoría; 120 min en destete difícil.
O menos del 12-15 % del volumen corriente.
Junto con SpO₂ > 90 % y PAS ≥ 90 mmHg.
Sin reintubación en ese plazo se considera extubación exitosa.
Errores frecuentes
- Extubar por el número y no por el paciente. RSBI y cuff leak orientan; la decisión integra conciencia, tos, secreciones, hemodinamia y trayectoria.
- Medir el RSBI con soporte. Con PSV el volumen sube y el índice engaña. Se mide en la prueba espontánea.
- Aprobar la SBT y olvidar la vía aérea. La tos débil y las secreciones abundantes predicen fracaso de extubación aunque la SBT haya sido perfecta.
- Repetir la SBT el mismo día. Tras una prueba fallida hay que dar 24 h de descanso muscular y corregir la causa.
- Demorar la extubación de un paciente apto. Cada día de tubo suma riesgo de neumonía, delirio y debilidad. La demora también es una decisión.
Después de la decisión
- Las primeras horas. El riesgo se concentra en las primeras 48 h: se vigilan frecuencia, esfuerzo, estridor, voz, manejo de secreciones y SpO₂ con la misma disciplina con la que se hizo la SBT.
- Soporte profiláctico. En pacientes de alto riesgo (hipercápnicos, cardiópatas, obesos, mayores) la VNI o el alto flujo aplicados inmediatamente después reducen la reintubación. Es una estrategia preventiva, no un rescate del que ya está fallando.
- Y después, la deglución. Toda vía aérea artificial retirada abre la pregunta del capítulo 3: la disfagia post-extubación es frecuente, silenciosa y persistente. Antes de la primera comida, tamizaje.
La guía del servicio, tal cual
Lo que sigue es la pantalla de Destete de Ventilación Mecánica de la aplicación UTI Monitoreo: mismas preguntas, mismos botones, mismos colores y mismo veredicto. La única diferencia es que trabaja sobre una sola cama.
Destete
DEST
Sin evaluaciones previas
03
PROTOCOLO 2 · DECANULACIÓN
Retirar la cánula es devolverle al paciente toda su vía aérea
Traqueostomía: una vía de acceso, no un mecanismo normal de protección
La cánula entra por un estoma en la cara anterior del cuello, directamente a la tráquea, por debajo de la laringe. El aire evita parte de la vía aérea superior, por lo que necesita un plan de humidificación y manejo de secreciones. El alimento debe seguir pasando de la boca al esófago: la traqueostomía no es una vía de alimentación.
Qué revisar antes de elegir o cambiar una cánula
Valorar la necesidad de ventilación, anatomía del cuello, diámetro interno útil, diámetro externo, longitud, secreciones y capacidad de tolerar el flujo por la vía superior. Los números comerciales no son intercambiables entre fabricantes. Confirmar modelo, componentes y compatibilidad; el cambio requiere personal entrenado y un plan ante desplazamiento u obstrucción.
| Diseño | Cuándo se considera | Límite o precaución |
|---|---|---|
| Con manguito, no fenestrada | Necesidad de sellado para ventilación a presión positiva. | Medir presión. No elimina la aspiración. |
| Sin manguito | Paciente que no necesita sellado, con tos y manejo de secreciones adecuados. | No ofrece barrera al material aspirado. |
| Doble cánula | Cánula interna extraíble para mantenimiento y resolución de obstrucciones. | La interna reduce el diámetro útil; respetar el diseño del fabricante. |
| Fenestrada | Casos seleccionados para facilitar flujo hacia la laringe y fonación. | Riesgo de granulación y fuga; especial cautela con estoma reciente y presión positiva. |
| Extendida o ajustable | Necesidades anatómicas que una longitud estándar no cubre. | Selección especializada para evitar mala posición o contacto distal. |
| Con aspiración subglótica | Retirar secreciones acumuladas por encima del manguito mediante un canal específico. | No confundir ese puerto con la línea de inflado; no elimina todo riesgo. |
También existen cánulas de silicona, PVC, reforzadas y metálicas para indicaciones específicas. El material por sí solo no determina si hay manguito, si permite ventilación o si admite resonancia magnética. Comprobar la ficha técnica, nunca deducir compatibilidad por apariencia.
Manguito, cánula interna y válvula: no son lo mismo
Controlar la presión del manguito con manómetro según el apartado anterior y el protocolo local. La cánula interna mantiene una luz que se puede retirar o limpiar según su diseño; la válvula fonatoria es un accesorio que permite inspirar por la cánula y dirige la espiración hacia la laringe.
No colocar una válvula fonatoria ni un tapón de oclusión con el manguito inflado. Antes, confirmar desinflado completo y vía aérea superior permeable. La válvula no equivale al tapón: este obliga a inspirar y espirar por la vía superior. Las pruebas se supervisan; ante dificultad respiratoria, se interrumpen y se evalúa al paciente.
Protocolo breve antes de la decanulación
Lista educativa para el equipo tratante, no orden automática de retiro. Los tiempos de prueba y criterios numéricos dependen del diagnóstico y protocolo institucional.
- Indicación resuelta y estabilidad: confirmar que ya no se necesita ese acceso y que el soporte respiratorio es compatible con el plan de retiro.
- Vía superior permeable: valorar paso de aire; solicitar evaluación endoscópica si hay sospecha de obstrucción, estridor o intolerancia.
- Tos y secreciones: documentar eficacia de tos, carga de secreciones y necesidad de aspiración.
- Pruebas supervisadas: comprobar tolerancia al desinflado y, si corresponde, a válvula u oclusión, con vigilancia de esfuerzo respiratorio, frecuencia respiratoria, SpO₂ y estado clínico.
- Deglución y nutrición: acordar un plan individual, con evaluación fonoaudiológica e instrumental cuando esté indicada. Un resultado aislado no decide el retiro.
- Decisión y rescate: acuerdo multidisciplinario, personal competente, equipamiento disponible y vigilancia después del retiro.
Blue test: positivo, negativo y sus límites
No existe un blue test “normal” que garantice seguridad. Positivo significa detección de colorante en secreciones traqueales, compatible con aspiración. Negativo significa que no se detectó colorante; no descarta aspiración, incluida la silente. No demuestra cómo cerró la epiglotis.
Su validez es limitada: no debe usarse como requisito único de decanulación ni como autorización para comer. Algunas guías desaconsejan su uso rutinario; si se utiliza como complemento, debe ser bajo protocolo y por profesionales. No se ofrece aquí una receta de colorante ni una prueba para realizar sin supervisión.
Cómo leer estas láminas: las imágenes previas conservan simplificaciones de la epiglotis señaladas durante su revisión. Se incluyen únicamente para comparar el recorrido del colorante; no representan con precisión su cinemática. La ampliación del apartado de deglución explica por separado la protección laríngea.
Fuentes del desarrollo · consulta: 12/09/2026.
St George’s · Tipos de cánulas St George’s · Decanulación NTSP · Desinflado del manguito ACI NSW · Cuidados de la traqueostomía ASHA · Traqueostomía y deglución
A continuación: desarrollo previo y evaluación de decanulación.
La traqueostomía cortocircuita la vía aérea superior: el paciente respira por debajo de las cuerdas. Decanular significa que ese camino de arriba —laringe, cuerdas, faringe— vuelva a hacer todo el trabajo: filtrar, humidificar, hablar, toser y proteger. Por eso no alcanza con que respire bien; hay que probar cada función por separado.
Por qué se toleró la cánula
Ventilación prolongada, protección de vía aérea, manejo de secreciones u obstrucción alta. La primera pregunta es si esa causa se resolvió.
Qué cambia al taparla
Con la cánula tapada el aire entra y sale por la vía aérea superior alrededor del tubo. Si hay granuloma, estenosis o parálisis cordal, el trabajo respiratorio sube y aparece estridor.
Quién decide
La decanulación es multidisciplinaria: terapia intensiva, kinesiología, fonoaudiología y otorrinolaringología. La guía ordena esa conversación con datos objetivos.
El protocolo, etapa por etapa
Prerrequisitos clínicos
- Qué evalúa
- Causa de la traqueostomía resuelta, estabilidad clínica de al menos 72 h, Glasgow ≥ 8, SpO₂ > 95 % respirando aire ambiente, FiO₂ necesaria ≤ 30 % y afebril.
- Por qué está
- Antes de probar funciones hay que asegurar el terreno. El Glasgow ≥ 8 es el umbral clásico de protección de vía aérea y de cooperación: por debajo, el paciente no va a poder toser a pedido ni avisar. La estabilidad de 72 h evita decanular en una meseta transitoria, y la SpO₂ con aire ambiente confirma que el pulmón ya no depende del oxígeno suplementario.
- Cómo se mide
- Se revisa en la historia y al pie de la cama, con el paciente despierto y sin sedación reciente. La fiebre obliga a buscar foco antes de seguir.
- Si no se cumple
- Se posterga y se trata la causa. Una traqueostomía bien cuidada no es una urgencia; una decanulación fallida sí es un evento grave.
Ref.: Stelfox 2008; Singh 2017
Secreciones y tos
- Qué evalúa
- Peak Cough Flow mayor de 160 L/min, menos de 4 aspiraciones traqueales en 24 h, calidad de las secreciones y tos voluntaria efectiva al pedido.
- Por qué está
- Es la etapa que más fracasos explica. Bach describió que por debajo de 160 L/min de pico flujo tosido el paciente no logra desplazar secreciones hasta la boca, y sin cánula se queda sin la puerta de aspiración. La frecuencia de aspiración es el mismo dato visto desde el otro lado: cuántas veces por día necesita ayuda para limpiar la vía aérea.
- Cómo se mide
- El PCF se mide con un medidor de pico flujo conectado a la cánula o a una máscara facial, pidiendo la tos más fuerte posible, tres intentos, se toma el mejor. Se puede medir espontáneo y asistido (con compresión torácica o insuflación previa) para decidir si necesitará tos asistida después.
- Si no se cumple
- PCF entre 100 y 160 L/min es zona de alerta: se entrena tos asistida manual o mecánica y se reevalúa. Por debajo de 100, o con más de 6 aspiraciones diarias, no se decanula.
Ref.: Bach 1994; Enrichi 2017
Permeabilidad de la vía aérea
- Qué evalúa
- Tolerancia al tapado (capping) de 24 a 72 h, SpO₂ mayor de 92 % con la cánula tapada, tolerancia de la válvula de fonación por al menos 4 h y, si está disponible, endoscopia con luz de al menos el 50 %.
- Por qué está
- El capping es la prueba de esfuerzo de la vía aérea superior: obliga al paciente a respirar por donde lo va a hacer después. La válvula de fonación es un paso previo —permite inspirar por la cánula y espirar por arriba— y devuelve la voz, la deglución y la tos coordinada. La endoscopia es el único método que ve la causa: granuloma, estenosis subglótica, parálisis de cuerdas o traqueomalacia.
- Cómo se mide
- Se tapa con cánula desinflada y del calibre adecuado, empezando por períodos cortos con vigilancia y progresando hasta las 24-72 h continuas, incluida la noche. Se registran frecuencia, esfuerzo, estridor y saturación.
- Si no se cumple
- Estridor, disnea o desaturación con la cánula tapada obligan a destapar y consultar a otorrinolaringología: casi siempre hay una lesión estructural que tratar antes de volver a intentarlo.
Ref.: Rumbak 1997; Enrichi 2017
Deglución segura
- Qué evalúa
- Test de azul de metileno negativo, Penetration-Aspiration Scale de 5 o menos y, como referencia, el GUSS-ICU del capítulo siguiente con 5 puntos o más.
- Por qué está
- La cánula altera la deglución: fija la laringe, reduce la elevación laríngea y anula la presión subglótica. Enrichi validó el umbral de PAS ≤ 5 —penetración por encima de las cuerdas con aclaramiento— como criterio de decanulación segura en daño cerebral adquirido. Aspirar en silencio es la complicación que no se ve hasta que aparece la neumonía.
- Cómo se mide
- El azul de metileno se administra teñido con alimento o agua y se aspira por la cánula buscando teñido: si aparece, hubo aspiración. El PAS requiere estudio instrumental (FEES o videofluoroscopia) interpretado por fonoaudiología.
- Si no se cumple
- Aspiración confirmada mantiene la cánula y activa el plan de rehabilitación deglutoria. Es la etapa donde el equipo de fonoaudiología define texturas, maniobras y controles.
Ref.: Enrichi 2017 (PAS ≤ 5); Donzelli 2004
Los números que hay que tener en la cabeza
Umbral clásico de tos eficaz (Bach). 100-160: zona de alerta.
Conciencia mínima para proteger la vía aérea y cooperar.
Continuo, incluyendo la noche, antes de retirar la cánula.
Penetración con aclaramiento; 6 o más indica aspiración.
Más de 6 por día contraindica la decanulación.
Sin fiebre, sin deterioro y sin necesidad creciente de O₂.
Errores frecuentes
- Decanular por tiempo. "Ya lleva muchos días" no es criterio. Lo que decide son las cuatro funciones evaluadas.
- Saltear el capping nocturno. La obstrucción alta y la hipoventilación aparecen sobre todo durmiendo.
- Ignorar la voz. Voz húmeda, débil o ausente al usar la válvula de fonación anticipa problemas de deglución y de permeabilidad.
- Confiar solo en la clínica de la deglución. La aspiración silente no produce tos. Sin prueba objetiva, no se descarta.
- Decanular sin plan de rescate. Debe estar disponible el material para recanular o intubar, y el equipo advertido.
Después de la decisión
- El día de la decanulación. Se retira la cánula con el paciente sentado y despierto, se cubre el estoma con apósito oclusivo y se enseña a presionarlo para hablar y toser. Las primeras 24-48 h son de observación estrecha.
- Qué vigilar. Trabajo respiratorio, estridor, voz, capacidad de expectorar, saturación y tolerancia a la dieta. El cierre del estoma suele completarse en días.
- Rehabilitación. La decanulación no cierra el proceso: continúa el trabajo de tos, fuerza y deglución, y en muchos pacientes el seguimiento de la vía aérea superior.
La guía del servicio, tal cual
Lo que sigue es la pantalla de Decanulación de Traqueostomía de la aplicación UTI Monitoreo: mismas preguntas, mismos botones, mismos colores y mismo veredicto. La única diferencia es que trabaja sobre una sola cama.
Decanulación
DECA
Sin evaluaciones previas
04
PROTOCOLO 3 · DEGLUCIÓN · GUSS-ICU
Después del tubo, tragar no es automático
Cómo llega el alimento al esófago sin entrar en la vía aérea
Deglutir es una secuencia coordinada de preparación, transporte y protección. La boca prepara el bolo, la lengua lo impulsa, la faringe lo conduce al esófago y este lo transporta hacia el estómago. La respiración se interrumpe brevemente durante la fase faríngea; luego se reanuda.
1. Preparación y transporte oral
Los labios contienen el alimento; dientes y mandíbula lo trituran cuando corresponde. La saliva facilita la cohesión y lubricación. La lengua organiza el bolo y lo desplaza hacia atrás contra el paladar.
2. Transporte faríngeo
El paladar blando limita el paso hacia la nariz. La contracción faríngea, el movimiento de la base lingual y la apertura del esfínter esofágico superior permiten que el bolo avance al esófago.
3. Protección laríngea
La elevación y avance del complejo hio-laríngeo, el cierre de las cuerdas vocales y del vestíbulo, junto con la inversión de la epiglotis, protegen la entrada respiratoria. No depende de una única “tapita”.
4. Transporte esofágico
La peristalsis conduce el bolo hacia el estómago. El esófago está detrás de la tráquea; el alimento no debe recorrer la luz traqueal.
Qué cambia cuando hay disfagia
La penetración llega al vestíbulo laríngeo sin pasar por debajo de las cuerdas vocales; la aspiración sí cruza ese límite. Puede ocurrir antes, durante o después de tragar, por ejemplo por residuos. No siempre produce tos: existe aspiración silente.
Tras intubación, debilidad, lesión laríngea o alteraciones sensitivas pueden afectar la deglución. Voz húmeda, dificultad para manejar saliva, tos durante la comida o residuos requieren evaluación; su ausencia no demuestra seguridad. FEES y videofluoroscopia permiten estudiar aspectos que un tamizaje de cabecera no confirma.
Fuentes del desarrollo · consulta: 12/09/2026.
ASHA · Disfagia del adulto ASHA · Evaluación endoscópica de la deglución ASHA · Traqueostomía y deglución
A continuación: desarrollo previo y herramienta de tamizaje de deglución.
La disfagia post-extubación es una de las complicaciones más frecuentes y menos buscadas de la terapia intensiva: el tubo lesiona la mucosa, desacondiciona la musculatura y desincroniza el reflejo. Macht mostró que persiste al alta y se asocia con peores resultados. El GUSS-ICU es un tamizaje de cabecera, con varias consistencias, validado justamente en pacientes recién extubados.
Qué es el tamizaje
Una prueba corta, de cabecera, que separa a quien puede empezar a comer de quien necesita evaluación instrumental. No diagnostica el mecanismo de la disfagia.
Qué no es
No reemplaza la videofluoroscopia (VFSS) ni la fibroendoscopia de la deglución (FEES), que son el estándar para ver penetración y aspiración.
Por qué el GUSS-ICU
El GUSS original se validó en ACV. Troll adaptó y validó la versión de UTI: es el único tamizaje multi-consistencia validado en pacientes post-extubación, e incluye el estado de alerta y el estridor, propios de este contexto.
El protocolo, etapa por etapa
Evaluación preliminar — seis puertas
- Qué evalúa
- RASS en rango de alerta (+2, +1 o 0), ausencia de estridor laríngeo, tos voluntaria y aclarado de garganta efectivos, ausencia de babeo, deglución de saliva eficaz y sin cambio de voz tras esa deglución.
- Por qué está
- Cada ítem es una condición de seguridad. El RASS asegura que el paciente pueda participar: un somnoliento no protege su vía aérea. El estridor indica edema laríngeo y contraindica ofrecer líquidos. La tos es el mecanismo de defensa; sin ella, la aspiración no se limpia. El babeo y la deglución de saliva son la prueba más simple: si no maneja su propia saliva, no va a manejar agua. La voz húmeda después de tragar sugiere residuo en la faringe.
- Cómo se mide
- Se hace con el paciente sentado a 90°, con la boca higienizada y aspirada si hace falta. Los seis ítems son de sí o no; el RASS se elige de la lista. La guía los suma: son los primeros 6 de los 10 puntos.
- Si no se cumple
- Cualquier ítem fallado detiene el tamizaje: nada por boca, hidratación por otra vía y derivación a fonoaudiología. Se repite más tarde, cuando el paciente esté más despierto o el edema haya cedido.
Ref.: Troll 2023 — GUSS-ICU
Prueba directa — cuatro consistencias en orden
- Qué evalúa
- Semisólido tipo pudding (IDDSI 4), líquido fino (IDDSI 0), sólido (IDDSI 7) y consistencia mixta sólido-líquido. En cada subtest se controla lo mismo: deglución eficaz sin retardo, sin tos, sin babeo y sin cambio de voz.
- Por qué está
- El orden no es casual: el semisólido es la consistencia más fácil de controlar en la boca y la que menos se escapa a la vía aérea; el líquido fino es el más rápido y el que más se aspira; el sólido exige masticación y transporte; la mixta es la más difícil porque el líquido se separa del sólido y llega antes a la faringe. Progresar de a poco permite encontrar el límite del paciente sin exponerlo.
- Cómo se mide
- Semisólido: media cucharada de agua espesada y, si va bien, cinco medias cucharadas. Líquido: 3-5 ml y progresión a 10, 20 y 50 ml. Sólido: un trozo pequeño de galleta o pan y, si va bien, cinco. En sólidos el tiempo oral aceptable es menor de 23 segundos; en el resto, el retardo se considera por encima de 10 segundos.
- Si no se cumple
- Se detiene ahí: cada subtest superado suma un punto y el primer fallo termina la prueba. No se sigue "para ver qué pasa": lo que pasa es una aspiración.
Ref.: Troll 2023; IDDSI 2017
De 0 a 10, con conducta para cada franja
- Qué evalúa
- 10 puntos: sin disfagia o riesgo mínimo. 9: disfagia leve con bajo riesgo de aspiración. 5 a 8: disfagia moderada con riesgo de aspiración. Menos de 5: disfagia severa, alto riesgo.
- Por qué está
- El puntaje traduce el hallazgo en una decisión de alimentación, que es lo que hay que escribir en la indicación. Cada franja tiene su recomendación en la guía: dieta normal con primera comida supervisada, líquidos finos con dieta blanda evitando texturas mixtas, nada por boca con hidratación por sonda, o nada por boca estricto con evaluación urgente.
- Cómo se mide
- La guía suma sola los seis ítems de la parte 1 y los cuatro subtests de la parte 2, y muestra la franja con su recomendación. Se registra el resultado y quién lo hizo.
- Si no se cumple
- Cualquier resultado por debajo de 10 se acompaña de derivación a fonoaudiología y de reevaluación: la disfagia post-extubación mejora, pero necesita seguimiento, no una sola foto.
Ref.: Troll 2023; Cichero 2017 (IDDSI)
Los números que hay que tener en la cabeza
6 de la evaluación preliminar + 4 de la prueba directa.
Si falla uno, no se ofrece nada por boca.
NPO estricto, alimentación por sonda y evaluación urgente.
En semisólido y líquido; en sólido el tiempo oral llega a 23 s.
Líquido fino, extremadamente espeso (pudding) y sólido regular.
Con la boca limpia y el paciente despierto y colaborador.
Errores frecuentes
- Empezar por el agua. El líquido fino es el más difícil de controlar. El tamizaje empieza por el semisólido a propósito.
- Confiar en que no tosió. La aspiración silente es frecuente tras la intubación prolongada: por eso se miran también voz, babeo y retardo.
- Hacerlo con el paciente somnoliento. Con RASS por fuera del rango de alerta el resultado no es válido y el riesgo es real.
- Tamizar una sola vez. La disfagia post-extubación evoluciona: si el primer tamizaje es anormal, se repite y se sigue.
- Dar la primera comida sin supervisión. Incluso con 10 puntos, la primera ingesta se acompaña.
Después de la decisión
- Si el tamizaje es normal. Dieta según la franja, primera comida supervisada y control de tolerancia: tos durante o después de comer, voz húmeda, fiebre o caída de saturación obligan a revisar la indicación.
- Si es anormal. Nada por boca o texturas modificadas según la franja, hidratación y nutrición por la vía que corresponda, derivación a fonoaudiología y, cuando esté disponible, FEES o videofluoroscopia.
- El círculo se cierra. En el paciente traqueostomizado, este mismo tamizaje alimenta la etapa 4 de la decanulación: sin deglución segura, la cánula no se retira.
La guía del servicio, tal cual
Lo que sigue es la pantalla de Tamizaje de Disfagia Post-Extubación · GUSS-ICU de la aplicación UTI Monitoreo: mismas preguntas, mismos botones, mismos colores y mismo veredicto. La única diferencia es que trabaja sobre una sola cama.
Deglución
GUSS
Sin evaluaciones previas
05
EVIDENCIA
De dónde sale cada umbral
La bibliografía es la que cita la guía del servicio, protocolo por protocolo. Las guías se actualizan: cuando cambien, manda el protocolo de su institución.
Destete de Ventilación Mecánica
- AARC Clinical Practice Guideline: Spontaneous Breathing Trials for Liberation from Adult Mechanical Ventilation. Respir Care 2024.
- Korean Society of Critical Care Med. Liberation from Mechanical Ventilation Clinical Practice Guidelines. Acute Crit Care 2024.
- Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. NEJM 1991;324:1445-1450.
- Esteban A et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. NEJM 1995;332:345-350.
- Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;29(5):1033-1056.
- Subirà C et al. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies on Successful Extubation. JAMA 2019;321(22):2175-2182.
- Pluijms WA et al. Postextubation laryngeal edema: a review with consideration for advanced practice. BMC Anesthesiol 2015;15:32.
Decanulación de Traqueostomía
- Singh RK, Saran S, Baronia AK. The practice of tracheostomy decannulation — a systematic review. J Intensive Care 2017;5:38.
- Enrichi C, Battel I, Zanetti C, et al. Clinical Criteria for Tracheostomy Decannulation in Subjects with Acquired Brain Injury. Respir Care 2017;62(10):1255-1263.
- Bach JR, Saporito LR. Indications and criteria for decannulation and transition from invasive to noninvasive long-term ventilatory support. Respir Care 1994;39:515-528.
- Stelfox HT, Crimi C, Berra L, et al. Determinants of tracheostomy decannulation: an international survey. Crit Care 2008;12:R26.
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- Hernandez G et al. Outcomes after tracheostomy in 50 ICUs. Crit Care Med 2017.
Tamizaje de Disfagia Post-Extubación · GUSS-ICU
- Troll C, Trapl-Grundschober M, Teuschl Y, et al. A bedside swallowing screen for the identification of post-extubation dysphagia on the intensive care unit – validation of the Gugging Swallowing Screen (GUSS)-ICU. BMC Anesthesiol 2023;23:122.
- Trapl M, Enderle P, Nowotny M, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke 2007;38(11):2948-2952.
- Schandl A et al. Validation of the Swedish version of the GUSS-ICU. Acta Anaesthesiol Scand 2025.
- Macht M, Wimbish T, Clark BJ, et al. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care 2011;15:R231.
- McIntyre M et al. Risk Factors for Postextubation Dysphagia: A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope 2022.
- Cichero JAY et al. IDDSI Framework — International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. Dysphagia 2017;32:293-314.
06
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