Extubación, decanulación
y deglución.

Qué evalúa

Diez criterios mínimos: causa de la VM resuelta o en franca mejoría, PaO₂/FiO₂ mayor de 150-200, PEEP ≤ 8, FiO₂ ≤ 50 %, pH > 7,25, hemodinamia estable, conciencia adecuada (RASS −1 a 0, despertable), tos efectiva, secreciones manejables y afebril.

Por qué está

La SBT no es inocua: una prueba fallida cansa al paciente y retrasa el destete. El screening filtra a quien todavía no puede. Oxigenación, PEEP y FiO₂ hablan del pulmón; el pH, de la carga metabólica y ventilatoria; la hemodinamia, de si el corazón va a tolerar el aumento de retorno venoso y de poscarga del ventrículo izquierdo al respirar espontáneamente; la conciencia y la tos, de la vía aérea después del tubo.

Cómo se mide

Se revisa una vez por día, idealmente por la mañana y en forma protocolizada (el screening diario acorta la duración de la VM). Los ocho criterios marcados como críticos deben cumplirse; secreciones y temperatura pesan, pero no bloquean por sí solos.

Si no se cumple

No se hace SBT ese día: se corrige lo que falta (drenar, tratar la infección, ajustar sedación, optimizar volemia) y se vuelve a evaluar. Un screening que falla no es una derrota, es información.

Ref.: Boles 2007; AARC 2024

Qué evalúa

Modalidad (PSV 5-8 con PEEP 5, PSV 0 / PEEP 0, tubo en T o ATC), duración planeada (30, 60 o 120 min) y la respuesta: frecuencia < 35, SpO₂ > 90 %, PA sistólica no menor de 90, cambio de FC menor del 20 %, sin diaforesis ni uso de accesorios, y tolerar el tiempo completo.

Por qué está

La SBT reproduce en minutos lo que va a pasar tras la extubación: el paciente asume todo el trabajo respiratorio. Esteban demostró que la prueba diaria acorta el destete frente al descenso gradual del soporte; Subirà comparó PSV frente a tubo en T y encontró más extubaciones exitosas con la prueba de menor exigencia y más corta. El VT espontáneo mayor de 5 ml/kg indica que la bomba mueve volumen sin ayuda.

Cómo se mide

Se programa la modalidad elegida y se acompaña al paciente los primeros minutos, que es cuando aparece la mayoría de los fracasos. Se registran frecuencia, volumen corriente espontáneo, SpO₂, FC y PA al inicio y durante la prueba. Con la frecuencia y el volumen la guía calcula sola el RSBI.

Si no se cumple

Se vuelve al soporte previo (no a un modo más exigente), se busca la causa —carga muscular, sobrecarga de volumen, isquemia, delirio, dolor— y se repite la prueba en 24 h. Repetir una SBT fallida el mismo día no aporta.

Ref.: Esteban 1995; Subirà 2019; AARC 2024

Qué evalúa

Frecuencia respiratoria dividida por el volumen corriente en litros. La guía lo calcula con los datos de la SBT y lo marca en verde por debajo de 105 rpm/L.

Por qué está

Yang y Tobin describieron que el patrón de la falla es respirar rápido y poco. Es el predictor más usado por su simplicidad: un RSBI bajo acompaña a la SBT tolerada; uno alto anticipa fatiga.

Cómo se mide

Se mide durante la SBT, no en modo asistido: con presión de soporte el volumen es mayor y el índice queda falsamente bueno. Con 28 rpm y 350 ml el RSBI es 80; con 32 rpm y 250 ml es 128.

Si no se cumple

Un RSBI ≥ 105 con SBT tolerada obliga a mirar de nuevo al paciente antes de extubar. Es un número orientativo dentro del cuadro clínico, nunca la única razón para extubar o no hacerlo.

Ref.: Yang & Tobin, NEJM 1991

Qué evalúa

Volumen corriente con el cuff inflado menos volumen corriente con el cuff desinflado (promedio de los últimos tres ciclos). La guía informa la fuga en ml y en porcentaje, y marca el riesgo por debajo de 110 ml o del 12-15 %.

Por qué está

El tubo apoya sobre la mucosa laríngea. Si hay edema, al retirarlo aparece estridor y puede hacer falta reintubar. Si con el cuff desinflado el aire no encuentra por dónde escapar, es que el espacio entre el tubo y la laringe está ocupado.

Cómo se mide

Paciente en volumen control, aspirado, sin toser; se registra el VT espirado con el cuff inflado y después desinflado, tomando el promedio de los tres ciclos más bajos. La guía suma dos factores de riesgo: estridor previo en la intubación e intubación dificultosa o más de 6 días de VM.

Si no se cumple

Fuga baja no significa "no extubar": significa preparar la extubación. Corticoides sistémicos al menos 4 h antes —habitualmente 12-24 h— reducen el edema y la reintubación; se extuba con el equipo de vía aérea disponible y vigilancia estrecha.

Ref.: Pluijms 2015; guías ESICM

Qué evalúa

Causa de la traqueostomía resuelta, estabilidad clínica de al menos 72 h, Glasgow ≥ 8, SpO₂ > 95 % respirando aire ambiente, FiO₂ necesaria ≤ 30 % y afebril.

Por qué está

Antes de probar funciones hay que asegurar el terreno. El Glasgow ≥ 8 es el umbral clásico de protección de vía aérea y de cooperación: por debajo, el paciente no va a poder toser a pedido ni avisar. La estabilidad de 72 h evita decanular en una meseta transitoria, y la SpO₂ con aire ambiente confirma que el pulmón ya no depende del oxígeno suplementario.

Cómo se mide

Se revisa en la historia y al pie de la cama, con el paciente despierto y sin sedación reciente. La fiebre obliga a buscar foco antes de seguir.

Si no se cumple

Se posterga y se trata la causa. Una traqueostomía bien cuidada no es una urgencia; una decanulación fallida sí es un evento grave.

Ref.: Stelfox 2008; Singh 2017

Qué evalúa

Peak Cough Flow mayor de 160 L/min, menos de 4 aspiraciones traqueales en 24 h, calidad de las secreciones y tos voluntaria efectiva al pedido.

Por qué está

Es la etapa que más fracasos explica. Bach describió que por debajo de 160 L/min de pico flujo tosido el paciente no logra desplazar secreciones hasta la boca, y sin cánula se queda sin la puerta de aspiración. La frecuencia de aspiración es el mismo dato visto desde el otro lado: cuántas veces por día necesita ayuda para limpiar la vía aérea.

Cómo se mide

El PCF se mide con un medidor de pico flujo conectado a la cánula o a una máscara facial, pidiendo la tos más fuerte posible, tres intentos, se toma el mejor. Se puede medir espontáneo y asistido (con compresión torácica o insuflación previa) para decidir si necesitará tos asistida después.

Si no se cumple

PCF entre 100 y 160 L/min es zona de alerta: se entrena tos asistida manual o mecánica y se reevalúa. Por debajo de 100, o con más de 6 aspiraciones diarias, no se decanula.

Ref.: Bach 1994; Enrichi 2017

Qué evalúa

Tolerancia al tapado (capping) de 24 a 72 h, SpO₂ mayor de 92 % con la cánula tapada, tolerancia de la válvula de fonación por al menos 4 h y, si está disponible, endoscopia con luz de al menos el 50 %.

Por qué está

El capping es la prueba de esfuerzo de la vía aérea superior: obliga al paciente a respirar por donde lo va a hacer después. La válvula de fonación es un paso previo —permite inspirar por la cánula y espirar por arriba— y devuelve la voz, la deglución y la tos coordinada. La endoscopia es el único método que ve la causa: granuloma, estenosis subglótica, parálisis de cuerdas o traqueomalacia.

Cómo se mide

Se tapa con cánula desinflada y del calibre adecuado, empezando por períodos cortos con vigilancia y progresando hasta las 24-72 h continuas, incluida la noche. Se registran frecuencia, esfuerzo, estridor y saturación.

Si no se cumple

Estridor, disnea o desaturación con la cánula tapada obligan a destapar y consultar a otorrinolaringología: casi siempre hay una lesión estructural que tratar antes de volver a intentarlo.

Ref.: Rumbak 1997; Enrichi 2017

Qué evalúa

Test de azul de metileno negativo, Penetration-Aspiration Scale de 5 o menos y, como referencia, el GUSS-ICU del capítulo siguiente con 5 puntos o más.

Por qué está

La cánula altera la deglución: fija la laringe, reduce la elevación laríngea y anula la presión subglótica. Enrichi validó el umbral de PAS ≤ 5 —penetración por encima de las cuerdas con aclaramiento— como criterio de decanulación segura en daño cerebral adquirido. Aspirar en silencio es la complicación que no se ve hasta que aparece la neumonía.

Cómo se mide

El azul de metileno se administra teñido con alimento o agua y se aspira por la cánula buscando teñido: si aparece, hubo aspiración. El PAS requiere estudio instrumental (FEES o videofluoroscopia) interpretado por fonoaudiología.

Si no se cumple

Aspiración confirmada mantiene la cánula y activa el plan de rehabilitación deglutoria. Es la etapa donde el equipo de fonoaudiología define texturas, maniobras y controles.

Ref.: Enrichi 2017 (PAS ≤ 5); Donzelli 2004

Qué evalúa

RASS en rango de alerta (+2, +1 o 0), ausencia de estridor laríngeo, tos voluntaria y aclarado de garganta efectivos, ausencia de babeo, deglución de saliva eficaz y sin cambio de voz tras esa deglución.

Por qué está

Cada ítem es una condición de seguridad. El RASS asegura que el paciente pueda participar: un somnoliento no protege su vía aérea. El estridor indica edema laríngeo y contraindica ofrecer líquidos. La tos es el mecanismo de defensa; sin ella, la aspiración no se limpia. El babeo y la deglución de saliva son la prueba más simple: si no maneja su propia saliva, no va a manejar agua. La voz húmeda después de tragar sugiere residuo en la faringe.

Cómo se mide

Se hace con el paciente sentado a 90°, con la boca higienizada y aspirada si hace falta. Los seis ítems son de sí o no; el RASS se elige de la lista. La guía los suma: son los primeros 6 de los 10 puntos.

Si no se cumple

Cualquier ítem fallado detiene el tamizaje: nada por boca, hidratación por otra vía y derivación a fonoaudiología. Se repite más tarde, cuando el paciente esté más despierto o el edema haya cedido.

Ref.: Troll 2023 — GUSS-ICU

Qué evalúa

Semisólido (IDDSI 3), líquido fino (IDDSI 0), sólido (IDDSI 7) y consistencia mixta sólido-líquido. En cada subtest se controla lo mismo: deglución eficaz sin retardo, sin tos, sin babeo y sin cambio de voz.

Por qué está

El orden no es casual: el semisólido es la consistencia más fácil de controlar en la boca y la que menos se escapa a la vía aérea; el líquido fino es el más rápido y el que más se aspira; el sólido exige masticación y transporte; la mixta es la más difícil porque el líquido se separa del sólido y llega antes a la faringe. Progresar de a poco permite encontrar el límite del paciente sin exponerlo.

Cómo se mide

Semisólido: media cucharada de agua espesada y, si va bien, cinco medias cucharadas. Líquido: 3-5 ml y progresión a 10, 20 y 50 ml. Sólido: un trozo pequeño de galleta o pan y, si va bien, cinco. En sólidos el tiempo oral aceptable es menor de 23 segundos; en el resto, el retardo se considera por encima de 10 segundos.

Si no se cumple

Se detiene ahí: cada subtest superado suma un punto y el primer fallo termina la prueba. No se sigue "para ver qué pasa": lo que pasa es una aspiración.

Ref.: Troll 2023; IDDSI 2017

Qué evalúa

10 puntos: sin disfagia o riesgo mínimo. 9: disfagia leve con bajo riesgo de aspiración. 5 a 8: disfagia moderada con riesgo de aspiración. Menos de 5: disfagia severa, alto riesgo.

Por qué está

El puntaje traduce el hallazgo en una decisión de alimentación, que es lo que hay que escribir en la indicación. Cada franja tiene su recomendación en la guía: dieta normal con primera comida supervisada, líquidos finos con dieta blanda evitando texturas mixtas, nada por boca con hidratación por sonda, o nada por boca estricto con evaluación urgente.

Cómo se mide

La guía suma sola los seis ítems de la parte 1 y los cuatro subtests de la parte 2, y muestra la franja con su recomendación. Se registra el resultado y quién lo hizo.

Si no se cumple

Cualquier resultado por debajo de 10 se acompaña de derivación a fonoaudiología y de reevaluación: la disfagia post-extubación mejora, pero necesita seguimiento, no una sola foto.

Ref.: Troll 2023; Cichero 2017 (IDDSI)